Página 59 - Pautas eticas de investigacion en sujetos humanos: nuevas perspectivas

58
hacerlo no causaría perjuicio al paciente. No se debe interferir, por ejemplo, con otro
tratamiento que el paciente esté recibiendo; por ello, se deben establecer restricciones
apropiadas de reclutamiento de pacientes y permitir que éstos puedan renunciar a la
investigación en cualquier momento por razones médicas. Para que sea ético retener
información parcial, generalmente se le dice al paciente que va a participar en un estudio
aleatorizado y que podría ser asignado tanto al grupo placebo como al grupo tratado con
un medicamento a prueba, y que sabrá a qué grupo fue asignado una vez que el estudio se
haya completado. El paciente debe saber que se le está reteniendo información por propósitos
del estudio. Se denominan estudios doble ciego cuando ni el sujeto ni el investigador conocen
quién está recibiendo tratamiento y quién el placebo, sólo el que diseña el experimento lo
conoce. El investigador está obligado a justificar por qué es necesario usar un placebo
como control, tanto al sujeto como a los comités de evaluación ética y científica. En el
diseño de un ensayo clínico para probar la eficacia de un nuevo medicamento -cuando ya
existe un medicamento de efectividad comprobada-, el ensayo debe realizarse comparando
la eficacia del nuevo medicamento con la del ya existente, a menos que sea éticamente
justificado el usar un placebo. La Declaración de Helsinki requiere que todo paciente tiene
derecho al mejor juicio clínico de su médico y a tener acceso a métodos terapéuticos y de
diagnóstico de efectividad comprobada. Se ha criticado el uso de placebo en ensayos de
muestras pequeñas, ya que las medidas están sujetas a error estadístico considerable y el
estudio no sirve para responder si el nuevo tratamiento es efectivo con respeto a tratamientos
de efectividad comprobada; pero para las compañías farmacéuticas es más barato usar
diseños placebo con pequeñas muestras y evitan comparar sus medicamentos con otros
que podrían hacerle competencia8. Por otro lado, no se puede saber si una nueva medicina
tiene algo de eficacia, cuando su efectividad es inferior a un tratamiento estándar, si no se
compara con un placebo. También, hay que considerar el hecho de queno se pueden comparar
dos estudios, uno hecho con placebo como control y otro con tratamiento activo como
control, ya que se hacen en diferentes tiempos y con diferentes pacientes.
El Dr. Freedman ha incorporado la noción de “incertidumbre (equipoise) clínica”,
que es considerada como la fundación moral para ensayos clínicos controlados y
aleatorizados: éticamente, para que se inicie un ensayo clínico, debe haber incertidumbre
en la comunidad de expertos médicos en práctica médica sobre el tratamiento preferido
para una afección determinada9. También, a veces se necesita reformular el carácter
terapéutico de un medicamento cuando se evalúan terapias para las que hay dudas de peso
acerca de su ventaja terapéutica neta, por ejemplo, que tuviera potenciales efectos
secundarios dañinos Cuando hay equipoise, el experimento clínico es ético. Si se sabe que
el tratamiento es superior al uso del placebo, entonces es inapropiado incluir un grupo
control por placebo. Se ha definido el equipoise como un estado de equilibrio10. La equipoise
clínica requiere que se calcule, para los tratamientos en un ensayo controlado y aleatorizado,
el índice terapéutico (proporción de beneficios versus daños) comparable entre ellos y con
una terapia estándar (si no está incluida en uno de los tratamientos). El uso de placebo es
ético si existe proporción entre el tratamiento a investigar y el placebo, tomando en
8 Ver Rothman KJ, Michels KB. The Continuing Unethical Use of Placebo Controls. New England Journal
of Medicine 1994; 331: 394-398.
9 Freedman B. Placebo Control Trials and the Logic of Clinical Purpose. IRB: A Review of Human Subjects
Research 1990; (6)12.
10 Webster M.
Elección de control en ensayos clínicos