Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

91 Capítulo 9 / Trauma Maxilofacial Trauma de tejidos blandos de la cara complejas, con mayor grado de desplazamiento, extensión y conminución, comprometiendo en forma importante partes blandas (Andrades & Sciaraffia, 2005). Sumanejo generalmen- te es más agresivo y su pronóstico más reservado. La transmisión de energía mecánica a los tejidos corporales puede ser tan alta que sobrepase su resistencia intrínseca, provocando soluciones de continuidad y daño local. En parti- cular, las fracturas corresponden a la sobrecarga abrupta de energía que supera la resistencia del tejido óseo y determina su disrupción (Andrades & Sciaraffia, 2005). Esta lesión puede comprometer la irrigación local, por lo que existe alto riesgo de daños colaterales de importante magnitud. En estas circunstancias es que el hueso dañado inicia procesos de reparación lo que se conoce como cicatrización. Existen dos tipos de cicatrización ósea: Primaria Reparación en una etapa, sin formación de callo óseo. Para obtener este tipo de consolidación es fundamental una reducción precisa de la fractura para asegurar un buen aporte sanguíneo, estabilización rígida y ausencia total de movimientos. La compresión interfragmentaria es requerida para favorecer la cicatrización ósea primaria, mediante la disminución de las fuerzas sobre el hueso fracturado. El objetivo de la osteosíntesis es lograr la cicatrización primaria del hueso. Secundaria Reparación clásica, con formación de callo óseo. Típicamente se observa luego de la reducción con métodos ortopédicos. Ocurre como consecuencia de la separación considerable entre fragmentos, daño vascular importante, deficiente esta- bilidad y ausencia de compresión. Existen múltiples factores que determinan el tipo de injuria y la severidad de ésta: área de impacto (región facial que recibe directamente la energía), fuerzas resistivas (fuerzas opuestas a la dirección del impacto que involucran movimientos de la cabeza) y angulación del impacto (fuerzas perpendiculares quegeneranundañomás severoque las fuerzas tangenciales). Todos estos elementos son necesarios de considerar para la búsqueda dirigida de lesiones y su eventual manejo. Dado los distintos mecanismos de trauma, como las diversas estructuras que pueden resultar comprometidas, así como su estudiodiagnósticoymanejoparticular, esqueenestecapítulo se estudiará el trauma según estructuras comprometidas. La primera diferenciación corresponderá al manejo del trauma de partes blandas, y del trauma maxilofacial propiamente tal. CONSIDERACIONES En la evaluación inicial es fundamental un estudio sistema- tizado del macizo facial para realizar un diagnóstico oportuno y completo de las diferentes lesiones faciales. Se debe prestar especial atención al mecanismo del trauma y las característi- cas de la herida. Pacientes sometidos a trauma de alta energía generalmente asocian traumatismos graves de otros sistemas y deben ser evaluados según las guías internacionales actua- lizadas del trauma. Se debe valorar al paciente con énfasis en tejidos adyacentes a estructurales faciales especializadas tales como: conducto auditivo externo, nervio facial, sistema lagrimal y conducto parotídeo (Manson, 1990). En la anamnesis se debe indagar sobre el mecanismo del trauma y sintomatología actual. Se debe preguntar por sensaciones hipoestésicas faciales, tipo de dolor, alteraciones de la oclusión, visión y de funcionalidad olfatoria. El examen físico debe ser ordenado yminucioso para identificar el tipo de herida, localización y asimetrías faciales. El examen intraoral es fundamental para descartar hematomas, cuerpos extraños, escalones óseos y evaluación de la oclusión. La especulos- copía nasal permite descartar hematomas del tabique nasal que requieran drenaje urgente. MANEJO MANEJO GENERAL Prevención infecciones El riesgo de infección aumentamientras la herida semantenga abierta, por lo que se sugiere el afrontamiento precoz una vez estabilizado el paciente. Debido a la rica vascularización de la cabeza y cuello, las heridas faciales son más resistentes a la infección que otras áreas del cuerpo. Sangrado Debido a la gran vascularización, laceraciones pequeñas pueden generar sangrado importante y de difícil manejo. Se debe hacer compresión y evitar clampeo a ciegas por el riesgo de lesión iatrogénica a estructuras especializadas de la región facial. Aseo y desbridamiento Previo al cierre de la herida, se debe realizar irrigación y aseode ésta para disminuir el riesgo de infección. El desbridamiento debe ser planificado cuidadosamente para evitar el compro- miso funcional y estético de regiones importantes, tales como la nariz, órbita, labio y orejas. Medicamentos El uso de antibioticoterapia profiláctica puede ser beneficio- so en heridas muy contaminadas, pacientes inmunocom- prometidos, fracturas expuestas y en heridas manejadas para cierre por segunda o tercera intención. Además, se debe considerar administrar profilaxis contra el tétanos en heridas mayores de 6 h de evolución, profundas (más de 1 cm), presencia de tejido desvitalizado y contaminación. Se debe considerar el estado de inmunización del paciente para evaluar la administración de vacuna contra el tétanos o inmunoglobulinas (Pereira & Andrades, 2018). Reparación Se sugiere el cierre por planos para disminuir la tensión sobre la herida. El retiro de las suturas en cara es a las 5-7