Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

92 Cirugía en Medicina General días y 2-3 semanas para heridas en cuero cabelludo. Algunas consideraciones del manejo según tipo de herida: • Abrasiones: lesiones superficiales no tienen indicación de sutura. Mientras la herida esté abierta se debe manejar con antibióticos tópicos. Una vez cicatrizada, se debe asegurar la hidratación mediante el uso de cremas adecuadas. Heridas de mayor grosor requieren curaciones avanzadas para mantenerlas limpias hasta el momento de la reconstrucción quirúrgica. • Laceraciones o avulsiones: generalmente requieren sutura por planos, con el objetivo de obliterar el espacio muerto y disminuir la tensión sobre la herida. • Mordeduras: a diferencia de lo recomendado para mor- deduras en otras zonas del cuerpo, en la región facial se sugiere el cierre primario luego de un apropiado aseo y desbridamiento de la herida. Los pacientes requieren antibioticoterapia de amplio espectro para cobertura de los microorganismos generalmente asociados, según el origen de la mordedura. Se debe considerar la admi- nistración de vacuna antirrábica según el seguimiento del animal y la epidemiología local. MEDICAMENTOS Como otros traumas, tiene diversas clasificaciones. Un criterio corresponde al tipo de fractura, en cuyo caso se puede enfrentar fracturas abiertas o cerradas, simples o conminutas, desplazadas o no desplazadas, y finalmente estables o inestables. Otro criterio responde a los hitos anatómicos com- prometidos y su localización. De esta manera se tiene el trauma de partes blandas (revisado en el apartado anterior), y el trauma del esqueleto facial propiamente tal, la que a su vez puede clasificarse en traumas del tercio superior (las fracturas fronto-orbitarias), del tercio medio (fracturas naso- orbito-etmoidales o NOE y fracturas cigomático-maxilares) y finalmente del tercio inferior o fracturas mandibulares. EVALUACIÓN EVALUACIÓN INICIAL Como en todo manejo del trauma, se deben seguir las pautas del ABCDE. Es importante destacar algunos aspectos relevantes de la evaluación primaria del trauma maxilofacial: Manejo de vía aérea Este elemento, en pacientes con trauma maxilofacial severo, es vital dado que tienen mayor riesgo de obstrucción de la vía aérea superior por coágulos, dientes sueltos, fragmentos óseos, edema (piso de boca, faringe y laringe), retroposición del hioides (fracturas mandibulares) y aspiración de fluidos (saliva, jugo gástrico). Es necesario obtener una vía aérea segu- ra, manteniendo los cuidados necesarios en caso de lesión de columna cervical o fractura de base de cráneo asociada. Control de la hemorragia Hemorragia masiva por trauma maxilofacial es poco fre- cuente. Cuando ocurren, generalmente son secundarias a heridas penetrantes de partes blandas, lesiones extensas de cuero cabelludo y fracturas de tercio medio facial. En la mayoría de los casos se controlan con presión y hemostasia en el pabellón. El sangrado de las fracturas de tercio medio proviene de fuentes arteriales y venosas menos accesibles (vasos oftálmicos, maxilares y faríngeos ascendentes). En estos casos, la secuencia de tratamiento es: taponamiento nasal anterior y posterior, fijación intermaxilar, angiografía y embolización selectiva, finalizando con ligadura de arteria carótida externa y temporal superficial (Hollier & Thornton, 2002). Lesiones traumáticas asociadas Pacientes con trauma maxilofacial generalmente tienen otras lesiones asociadas, tales como: lesión de columna cervical grave en 2 a 4%, traumatismo encéfalo craneano en 50% (lesión intracraneal 5-10%, fractura de base de cráneo 25%), lesión ocular en 25-29% y ceguera 2 a 6% (Villalobos, Trauma Maxilofacial, 1998). En estos últimos casos es fundamental la evaluación por especialista oftalmólogo. En la evaluación del paciente politraumatizado se debe establecer vía aérea segura, lograr una adecuada ventilación, controlar la hemorragia y el manejo del trauma torácico, abdominal y/o neuroquirúrgico. Estos aspectos son prioridades previas al manejo del trauma maxilofacial y que el médico general debe considerar. EVALUACIÓN MAXILOFACIAL ANAMNESIS Una vez asegurada la estabilidad del paciente, se debe indagar sobre mecanismo del trauma y tiempo de evolución para evaluar la magnitud del trauma y sus posibles lesiones. En la anamnesis es importante considerar la historia del paciente y comorbilidades, etilismo, alergias, medicamentos, fracturas faciales previas, alteraciones visuales, estado de las piezas dentarias, maloclusión, y tratamientos previos. En el paciente consciente, se debe indagar en la localización del dolor, regiones de hipostesia, maloclusión y diplopía. EXAMEN FÍSICO Debe ser riguroso y sistemático, considerando la evaluación de todos los órganos de los sentidos. Inspección De ser posible, solicitar fotografías previas al trauma. Buscar lesiones de tejidos blandos, asimetría facial, edema y equi- mosis localizados. Palpación De cefálico a caudal, bilateral en prominencias óseas, esca- lones de fractura, dolor localizado, movilidad patológica, crepitación ósea y zonas de hipoestesia (característico de lesión de nervio asociada a la fractura). Examen oftalmológico Debe incluir la evaluación de la agudeza visual, campos visuales, motilidad ocular, respuesta pupilar y fondo de ojo. Se debe consignar lesiones de córnea, párpados y conjuntiva. Trauma maxilofacial