Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

72 Cirugía en Medicina General ventilación por dolor. • La acidosis puede ser respiratoria ometabólica (causada por la hipoperfusión tisular asociada al shock). Las lesiones torácicas pueden ser fisiopatológicamente dife- rentes según el mecanismo, el momento y las lesiones aso- ciadas. Para el traumatismo de tórax ocasionado por accidente vehicular, es fundamental consultar con el equipo de rescate el mecanismo de la lesión, la condición del vehículo, la can- tidad de intrusión, la dirección del impacto en el vehículo, la presencia de vuelco, la extricación difícil y otros lesionados o muertos en el vehículo (todos signos de transferencia de ener- gía significativas) que pueden dar pistas para iniciar estudios adicionales (Matthew y otros, 2008). Además, son importantes la edad y el estado cardiopulmonar previo de los pacientes. Hay que recalcar también en este apartado que los trauma- tismos siempre deben ser considerados procesos en pro- gresión, es decir, la evaluación no es definitiva pues siempre hay cierta evolución de una lesión aguda que puede originar tensión de aire o líquidos en espacios incapaces de contener- los, con consecuencias deplorables. IMÁGENES En traumatismos torácicos de baja energía está indicada, en primer lugar, una radiografía simple de tórax en supino o idealmente una tradicional posteroanterior y lateral (PA y L) y una ecografía pleural y cardíaca, dejando la TC torácica para cuando estas exploraciones muestren hallazgos dudosos o no concluyentes. En los traumatismos torácicos de alta energía y en los poli- traumatizados, la TC torácica está indicada como método de cribado, si bien con frecuencia forma parte de un “ body ” TC (cerebro, tórax, abdomen y pelvis). Para la realización de la TC, el paciente debe estar hemodinámicamente estable y antes tienen que haberse excluido, mediante la clínica, radiografía y ecografía (ecografía FAST), lesiones que requieran cirugía o actuación inmediata, como neumotórax a tensión o taponamiento cardíaco (Espejo y otros, 2018). A continuación, se revisarán los conceptos principales de cada tipo de lesión en específico. DEFINICIÓN Es la presencia de aire en la cavidad pleural como consecuen- cia de un traumatismo (Freixinet y otros 2011), asociado a un grado variable de colapso pulmonar. Una gran cantidad de pacientes con TT presenta neumotórax sólo o en forma de hemoneumotórax, pudiendo llegar a representar hasta un 20% de los casos (Freixinet y otros 2008). Su gravedad está dada por: • El grado de colapso pulmonar. • La reserva pulmonar previa. • Su repercusión hemodinámica (afectación mediastínica). • La velocidad de instalación. CLASIFICACIÓN Para su comprensión y manejo se divide en tres tipos (Raja Ali, 2018): NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO SIMPLE Es el más habitual en población civil y se caracteriza por la ausencia de desplazamiento de mediastino o hemidiafragma contralateral (ver figura 7-1). El neumotórax traumático simple en traumatismo cerrado (contuso) generalmente causado por una costilla fracturada que lacera la pleura o por un impacto que se administra en una inspiración completa con la glotis cerrada, lo que lleva a un tremendo aumento de la presión intraalveolar y la posterior rotura de los alvéolos. El traumatismo abierto (penetrante) es causado por disrupción de la pleura, pero sin mantenerse una comunicación persis- tente con la presión atmosférica (neumotórax abierto) ni un mecanismo valvular (neumotórax a tensión).dsd Se presenta con disminución o abolición del murmullo pul- monar (MP), timpanismo y disminución de la movilidad del hemitórax comprometido. Habitualmente el apremio respira- torio no es muy importante y no presenta compromiso hemodinámico, por lo que permite confirmar el diagnóstico con una radiografía (Rx) de tórax. La Rx permite cuantificar el colapso pulmonar en: • Leve o incompleto: sólo colapso apical del lado compro- metido. • Moderado o completo: el colapso separa completa- mente las pleuras, pero aún hay pulmón expandido. • Severo o total: no hay pulmón expandido en absoluto, sólo un muñón pulmonar. La figura 7-2 muestra imágenes de cada una de estas situa- ciones. Si hay signos de insuficiencia respiratoria o si el neumotórax es completo o total se trata con pleurostomía (colocación de Figura 7-1. Neumotórax simple en la cavidad pleural derecha (flecha derecha) y expansión normal sin neumotórax ni des- plazamiento mediastínico ni aplanamiento de diafragma a izquierda (flecha izquierda). Neumotórax Traumático