Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

73 Capítulo 7 / Traumatismo de Tórax dario a una herida que deja abierta la pared del tórax (para lo que requiere un diámetro por lo menos dos tercios del diámetro de la tráquea), ocasionando que se equilibre rápidamente la presión intrapleural a la presión atmosférica, provocando colapso total y “bamboleo mediastínico” o “res- piración pendular” (figura 7-4), fenómeno caracterizado por el desplazamiento intermitente del mediastino con cada ciclo respiratorio, lo que produce un descalabro hemodinámico que puede ocasionar la muerte. El diagnóstico es clínico y se basa en la observación de la herida abierta, el timpanismo, abolición del murmullo pulmonar y puede estar presente la traumatopnea (sonido provocado por el aire al entrar y salir por la herida). Su tratamiento es de extrema urgencia, requiriendo en forma inmediata del cierre del defecto con un vendaje oclusivo (o de contar con ello de un “parche de tres puntas”) y la instalación de un drenaje pleural. Posteriormente estas lesiones requieren siempre reparación quirúrgica y muchos de estos pacientes mueren por la gravedad de las lesiones asociadas (ATLS, 2004). NEUMOTÓRAX A TENSIÓN O HIPERTENSIVO Es resultado de lesiones bronquiales y desgarros pulmonares asociados a un mecanismo de válvula unidireccional (el aire Figura 7-2. Neumotórax incompleto (a izquierda), neumotórax completo, con algo de expansión pulmonar (al centro) y neumotórax total, sin expansión pulmonar (a derecha) . Imágenes autorizadas para distribución sin modificaciones, CC BY-SA 3.0. http://wikimedia.org ). Figura 7-4. Esquema que muestra los fenómenos observados en un neumotórax abierto. Modificado de M. Casanueva C., M. Achurra M. y E. Cumsille N. Patología Quirúrgica. un tubo de drenaje pleural conectado a sello de agua con sistema de aspiración controlada) habitualmente conectado a aspiración (-20 cmH 2 O). Si es incompleto y no hay repercusión clínica, el paciente puede ser observado y controlado con radiografía en un lapso de 6 horas (hospitalizado o en la unidad de emergencia en observación clínica). Si durante la observación, continúa sin apremio respiratorio y no ha aumentado el colapso en el control radiológico, se puede manejar ambulatoriamente sin drenaje pleural (Johnson, 1996). El algoritmo que resume lo aquí señalado se encuentra en la figura 7-3. La indicación quirúrgica está bien limitada a la fuga aérea persistente y la falta de expansión pulmonar, donde las alternativas van desde el “parche hemático pleural” hasta la videotoracoscopia o VTC (Manley y otros, 2012) . NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO ABIERTO O COMUNICANTE Extremadamente infrecuente en población civil, es funda- mentalmente el resultado de heridas de combate. Es secun- Figura 7-3. Algoritmo de manejo del neumotórax traumático simple. (IR = Insuficiencia respiratoria). Neumotórax Simple Sin IR o Incompleto Con IR o completo o total Instalar pleurostomía Aparece IR y aumenta colapso en Rx. Hospitalizar Igual clínica y Radiografía alta y Manejo ambulatorio Observación por 6 horas INSPIRACIÓN ESPIRACIÓN