Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

Traumatismo de Tórax Carlos Álvarez Z • Valentina Valenzuela R EPIDEMIOLOGÍA Los TT tienen asociada una mortalidad aproximada del 10%, en muchos casos una vez el paciente ha ingresado en el hospital. En Estados Unidos, se calcula que los traumatismos provocan alrededor de 100.000 muertes al año, de las cuales, los TT cerrados son directamente responsables en el 20-25% y en otro 50% contribuyen de forma importante. En la Unión Europea, los traumatismos son el principal problema de salud pública, con una mortalidad de 250.000 casos por año. Los traumatismos torácicos son los responsables de más del 30% de esas muertes, directa o indirectamente. En la mayoría de las ocasiones, medidas sencillas de diagnóstico y tratamiento pueden prevenir situaciones de extrema gravedad e incluso el fallecimiento de los pacientes. Un bajo porcentaje de casos requieren una toracotomía, cifra que no suele exceder del 10- 20% de todos los TT (Freixinet y otros, 2011). En Chile, el TT se presenta por lo general en hombres jóve- nes, producto de una lesión penetrante por agresión con arma blanca. Sin embargo, se han producido cambios en la epidemiología a lo largo de las tres últimas décadas según lo reportado por Roberto González en el área metropolitana de Concepción. Destaca un aumento del número de hospi- talizaciones y de las tasas según población regional, con predominio de las lesiones penetrantes, asociado a un aumento proporcional de las hospitalizaciones en mujeres, en pacientes de mayor edad y de las lesiones por arma de fuego, además de una disminución de la proporción de politraumatizados, asociado a una menor necesidad de ciru- gías, morbilidad y estadía hospitalaria (González y otros, 2018). 7 INTRODUCCIÓN Los traumatismos torácicos (TT) son un problema fre- cuente, derivado de la elevada incidencia de los acciden- tes de tráfico, domésticos y las agresiones. Estas lesiones pueden llegar a comprometer la vida si no se realizan las maniobras precisas, que la mayoría de las veces son medidas simples que no incluyen la cirugía. En las últimas décadas se han reportado grandes progresos en el diagnóstico precoz y su tratamiento, aunque sigue siendo una enfermedad de alta prevalencia y morbi- mortalidad que puede tener consecuencias desastrosas. Palabras Clave: traumatismo torácico, neumotórax, hemotórax, tórax inestable, fractura costal. DEFINICIÓN La palabra “traumatismo” viene del griego τραυμα/ “trauma”, que significa "herida". Se habla de traumatismo para referirse a lesiones orgánicas producidas por agentes mecánicos, físicos y químicos externos (según la RAE en su última concepción). Estas lesiones son el resultado de una trasmisión de energía que varía, según las leyes de la física, con lamasa y la velocidad del agente. De aquí la importancia de la historia clínica, que permite indagar qué energía está involucrada; es muy distinto si el agente es un proyectil a si es un arma blanca, si fue un accidente automovilístico con choque frontal o no, o si fue una caída de altura de más o menos de 6 metros. Las lesiones y el pronóstico se pueden deducir de esta historia del evento que ocasionó el traumatismo. Las lesiones o heridas del tórax pueden afectar todas las estructuras que indica la tabla 7-1. Debido a potenciales inju- rias anatómicas y funcionales, las lesiones torácicas son urgen- cias médicas que, si no son tratadas rápida y adecuadamente, pueden dar como resultado la muerte. Tabla 7-1.Estructuras torácicas que pueden comprometerse con un traumatismo Pared torácica Pleura Pulmones Diafragma Contenido del mediastino CLASIFICACIÓN GENERAL Los traumatismos de tórax se clasifican en traumatismos abiertos, cuando hay disrupción de la pleura parietal con comunicación transitoria o permanente con el exterior; y traumatismos cerrados, cuando no hay disrupción de la pleura parietal o bien ella no tiene comunicación con el exterior. Por otra parte, los traumatismos de tórax pueden estar complicados o no, según si presentan ocupación pleural o daño de estructuras internas (pulmón, vasos o estructuras mediastínicas). FISIOPATOLOGÍA Las lesiones del tórax frecuentemente conducen a hipoxia, hipercapnia y acidosis. • La hipoxia puede ser secundaria a hipovolemia (por hemorragia) y/o a alteración V/Q (contusión pulmonar, hematoma, colapso pulmonar, desplazamientomedias- tínico, etc.). • La hipercapnia es resultado habitualmente de hipo-