Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

61 Capítulo 5 / Hernias, Eventraciones y Evisceraciones de aparición del aumento de volumen e indagar en su posible causa (revisar factores de riesgo), ya que la hernia puede ser secundaria a otra patología de base. También se debe preguntar sobre factores que modifiquen la sintomatología. EXAMEN FÍSICO El examen físico debe iniciarse con el paciente en decúbito dorsal, primero relajado y luego pidiéndole que realice maniobras que aumenten la presión intraabdominal (toser, intentar sentarse, etc.). Luego se examina al paciente de pie, lo cual debería aumentar los signos. A la inspección se debe observar el aumento de volumen, tamaño, localización y variación al aumentar la presión intraabdominal o ponerse de pie. Después, a la palpación, se debe buscar el anillo herniario y describir su localización y diámetro, además de examinar también el saco herniario precisando la presencia de sensibilidad, su posibilidad de reducción y la presencia de ruidos hidroaéreos. En el caso específico de las hernias inguinales, es importante explorar el conducto inguinal introduciendo el dedo por el anillo inguinal externo (1,5 cm encima y lateral a la espina del pubis). Si se siente un agujero triangular donde entra sólo el pulpejo, es normal. Si el dedo entra más profundamente es anormal y debe pedirse al paciente que aumente la presión intraabdominal, con lo cual se sentirá el saco herniario protruyendo por el conducto inguinal y se confirmará una hernia inguinal. Hacer la diferencia entre una hernia inguinal directa e indirecta a través del examen físico es muy poco específico y es, además, innecesario, debido a que nomodifica la conducta terapéutica. ESTUDIO DIAGNÓSTICO El estudio imagenológico de las hernias no complicadas es necesario sólo en el caso de duda diagnóstica en pacientes obesos o con hernias pequeñas. En este caso, la primera indicación es la ecotomografía de partes blandas de la región a estudiar, la cual permite el estudio dinámico de la hernia, observando sus cambios con el aumento de presión intraabdominal. En el caso de duda diagnóstica o para definir conducta en el caso de las hernias complicadas, (estrangulamiento con perforación de víscera, peritonitis, etc.) es útil el TC de abdomen y pelvis y la RM. En el caso de las hernias complicadas, es importante consignar el tiempo de evolución y severidad de los síntomas (entre 6-12 horas de evolución se considera generalmente como una hernia atascada, y mayor a 12 horas pasa a ser una hernia estrangulada), esto asociando los síntomas y signos, más los antecedentes quirúrgicos del paciente. La anamnesis siempre debe incluir la localización, duración y severidad del dolor, presencia de síntomas gastrointestinales y el tiempo desde el cual la hernia dejó de ser reductible. Se debe realizar el examen físico descrito anteriormente, sin embargo, en el caso de las hernias atascadas o estranguladas, la hernia no será reductibleypodrápresentar sensibilidadodolor a lapalpación. En el caso de las hernias estranguladas en particular, pueden Éstas ocurren en 3 a 13% de las laparotomías y en general se desarrollan dentro de los primeros 3 años después de la ciru- gía. Debido al aumento en el número de cirugías realizadas, es una patología que se ha hecho más común en el último tiempo. Como factores de riesgo para el desarrollo temprano de even- traciones, se reconocen la infección de la herida operatoria, aumento de la presión intraabdominal, tipo de incisión y técnica de sutura. Para el desarrollo tardío de hernias incisionales, los factores de riesgo más comunes son: edad avanzada, diabetes, inmunosupresión o inmunodepresión y enfermedades del tejido conectivo. Por otro lado, sus complicaciones son las mismas que las de las hernias, sin embargo, tienden a crecer más, por lo que su reparación se hace cada vez más difícil con el pasar del tiempo. En segundo lugar, están las evisceraciones, las cuales se definen como la protrusión de peritoneo visceral a través de una herida quirúrgica o traumática. De este modo, se diferencian de las eventraciones por la ausencia de peritoneo parietal entre sus componentes, además de que tienden a desarrollarse más tempranamente en el postoperatorio (en promedio 7 días desde la cirugía). Pueden ser incompletas o completas (o cubiertas y expuestas), dependiendo de la indemnidad de la piel, estando en el primer caso el defecto cubierto de ella y en el segundo, no. Su incidencia es de 0,5 a 3% de todas las laparotomías y son una complicación grave, que presenta una letalidad de 34–44%. Se asocian también a un alto desarrollo de hernias incisionales (40-60%). Los factores de riesgo para el desarrollo de las evisceraciones son: infección de la herida operatoria, técnica de cierre de la herida operatoria, tipo de incisión, indicación de la cirugía (urgencia, malignidad, etc.), aumento de presión intraabdominal (tos, vómito, distensión por íleo, pacientes conectados a ventilación mecánica en el postoperatorio), edad mayor a 65 años, EPOC, inestabilidad hemodinámica, malnutrición, diabetes, inmunosupresión, obesidad, ascitis, ictericia, uso de corticoides, hipoalbuminemia. CLÍNICA El diagnóstico de hernia es clínico, por lo cual es fundamental realizar una buena anamnesis y examen físico. En las hernias no complicadas es posible distinguir lo siguiente: • Síntomas: todos aumentan a la maniobra de Valsalva. Puede presentarse de forma asintomática hasta en un tercio de los pacientes. Dolor leve a moderado de carácter difuso. Sensación de peso, tensión o disconfort abdominal. • Signos: aparecen o se intensifican al ponerse de pie o a la maniobra de Valsalva, o desaparece al disminuirla. Aumento de volumen en los puntos mencionados pre- viamente. ANAMNESIS En la anamnesis debe quedar siempre consignado el tiempo