Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

60 Cirugía en Medicina General HERNIAS UMBILICALES Normalmente son un defecto congénito, aunque también pueden darse a causa de intervenciones quirúrgicas (en ese caso son supraumbilicales). Corresponden al 10% de todas las hernias de pared abdominal y son 5 veces más comunes en mujeres. Tienden a ocurrir después de los 35 años y son la complicación más frecuente en pacientes con ascitis por cirrosis hepática y en pacientes embarazadas. En niños es posible encontrar hernia umbilical hasta los 4 años. En caso de persistencia requiere manejo quirúrgico. HERNIAS DE LA LÍNEA ALBA Se definen como la protrusión de contenido abdominal (muchas veces grasa extraperitoneal) entre las fibras apo- neuróticas de la línea alba o a través de los agujeros de los vasos perforantes del área, asociadas a una alta presión intra- abdominal (más prevalentes en deportistas). Son 2 a 3 veces más comunes en hombres que en mujeres y tienen una prevalencia aproximada de 3-5%, presentándose mayormente entre los 20 y 50 años. HERNIAS DE SPIEGEL Hernias poco comunes (menos del 2% de las hernias de pared abdominal), que consisten en la protrusión de peritoneo en el punto donde se intersecta la línea semilunar (medial a esta el músculo transverso del abdomen pasa a ser sólo aponeurosis) con el arco de Douglas. El diagnóstico clínico es difícil de realizar debido al pequeño tamaño del anillo hernia- rio, teniendo un alto riesgo de complicación (24%), por lo cual debe considerarse reparación quirúrgica lo antes posible luego del diagnóstico. HERNIAS DE LA PARED POSTERIOR Extremadamente raras, con solo 300 casos reportados en la literatura desde el año 1672 hasta 2013. Su diagnóstico clínico es difícil por lo que se recomienda la utilización de TC, ver figura 5-4. HERNIAS DE PETIT Protruyen a través del triángulo de Petit o triángulo lumbar inferior. Éste es un área debilitada de la pared abdominal, delimitada a inferior por la cresta iliaca, a lateral por el borde medial del músculo oblicuo externo, hacia medial por el borde lateral del músculo dorsal ancho y hacia anterior por el músculo oblicuo interno. Debido a su gran tamaño, la complicación de estas hernias es rara. HERNIAS DE GRYNFELT Son hernias que pasan por el triángulo de Grynfelt-Lesshaft o triángulo lumbar superior. Esta zona de debilidad es más grande que el triángulo de Petit y está delimitada hacia lateral por el músculo oblicuo interno, a medial por el borde anterior del músculo erector de la columna, a superior por la 12ª costilla y el músculo serrato posterior inferior. Hacia profundo se encuentra la aponeurosis del músculo transverso abdominal y la fascia transversalis y hacia superficial, el músculo oblicuo externo y el dorsal ancho. EVENTRACIONES Y EVISCERACIONES Además de las hernias, hay otros cuadros de similares carac- terísticas los cuales es importante conocer. En primer lugar, existen las eventraciones o hernias incisionales, las cuales se definen como la protrusión de peritoneo parietal (acom- pañado o no de vísceras intraabdominales), a través de una cicatriz quirúrgica o traumática. Es decir, se diferencian de las hernias en el origen de la debilidad de la pared abdominal. Figura 5-3. Esquema de anatomía de pared anterior del abdomen señalando las hernias en relación a sus principales hitos de referencia anatómica. Figura 5-4. Esquema de anatomía de pared posterior del abdomen señalando los triángulos por donde se manifiestan las hernias posteriores. Lámina anterior de la vaina del M. Recto del abdomen Lámina posterior de la vaina del M. Recto del abdomen M. Transverso del abdomen (seccionado) Hernia de Spiegel Línea arqueada (arco de Douglas) Hernia umbilical Hernia inguinal M. Recto del abdomen M. dorsal ancho (seccionado) M. serrato posterior inferior 12 a costilla Triángulo lumbar superior (de Grynfelt-Lesshaft) M. dorsal ancho Tendón de origen del M. transverso del abdomen M. oblicuo interno del abdomen M. oblicuo externo del abdomen Fascia toracolumbar M. oblicuo interno del abdomen M. erector de la columna Triángulo lumbar inferior (de Petit) Cresta iliaca