Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

59 Capítulo 5 / Hernias, Eventraciones y Evisceraciones vasos epigástricos inferiores, delimitado hacia medial por el ligamento de Henle (unión de la aponeurosis del músculo transverso y el ligamento inguinal), como de aprecia en la figura 5-2. HERNIAS INGUINALES INDIRECTAS Corresponden a aquellas en las que el contenido abdo-minal protruye por el anillo inguinal profundo, avanza hacia anterior ymedial por el conducto inguinal y sale por el anillo superficial hacia el escroto o labio vaginal mayor. Son de etiología congénita, más frecuentes en hombres y en hemiabdomen derecho. HERNIAS INGUINALES DIRECTAS Protruyen a través del triángulo de Hesselbach, que es una zona anatómicamente débil, ya que su pared posterior sólo está formada por fascia transversalis, sin reforzamiento músculo-aponeurótico. No son congénitas, tienden a ocurrir en individuos de mayor edad y pueden ser bilaterales. Además de esta clasificación clásica existen otras, tales como la clasificación de Nyhus, la cual fue publicada el año 1993 con el objetivo de ayudar en la elección del procedimiento quirúrgico más conveniente en cada caso. Para esta clasi- ficación se considera localización, el tamaño del defecto y del saco, integridad o función del anillo inguinal profundo y de la pared posterior del conducto inguinal y presencia de hernias mixtas y/o recidivas. De este modo se distinguen las categorías: Tabla 5-2. Clasificación de Nyhus para hernias inguinales. Tipo Descripción I Hernia indirecta: anillo inguinal profundo de tamaño normal. II Hernia indirecta: anillo inguinal profundo dilatado sin alteración de la pared posterior del conducto inguinal. III-A Hernia directa: pequeña o mediana. III-B Hernia indirecta: con compromiso de la pared poste- rior del conducto inguinal. III-C Hernia femoral IV Hernia recurrente: IV-A directa, IV-B indirecta, IV-C femoral y IV-D mixta. HERNIAS FEMORALES Protruyen bajo el ligamento inguinal, medial a los vasos femorales, por el conducto crural. Son 10 veces más comunes en mujeres que en hombres y representan menos del 5% de las hernias de la zona inguinal (por lo cual las hernias inguinales siguen siendo más comunes que las femorales en mujeres). Su riesgo de estrangulamiento es mucho mayor que en las hernias inguinales, ya que 3 de sus 4 límites son estructuras ligamentosas inextensibles, y 35-40% de ellas son diagnosticadas al momento de presentar complicaciones. Es muy relevante distinguirlas de las hernias inguinales a través de un examen físico detallado, debido a las diferencias en su pronóstico y necesidad de tratamiento definitivo. HERNIAS DE LA PARED ANTERIOR INGUINALES Son aquellas en que la protrusión de peritoneo es a través del conducto inguinal siendo una de las patologías quirúrgicas más comunes en adultos, correspondiendo al 75% del total de hernias de la pared abdominal. Son 25 veces más comunes en hombres que en mujeres. Las hernias inguinales pueden ser indirectas o directas, estando ambas en proporción 3:1, respectivamente. El conducto inguinal es un espacio que comunica la cavidad abdominal con la región genital, formado por planos músculo-aponeuróticos. Tiene dirección oblicua de arriba a abajo, lateral a medial y profundo a superficial; su contenido incluye el cordón espermático en el hombre y el ligamento redondo en la mujer. Está delimitado por 4 paredes: • Pared anterior: compuesta por la aponeurosis del mús- culo oblicuo externo, el cual, al insertarse en el pubis, se divide en dos pilares (lateral y medial) que delimitan el anillo inguinal superficial. • Pared inferior o piso: formada por el ligamento inguinal y el ligamento lacunar, ambos dependencias de la apo- neurosis del músculo oblicuo externo. • Pared superior: consiste fundamentalmente en fibras musculares del músculo oblicuo interno y del transverso del abdomen. • Pared posterior: está formada por la aponeurosis del músculo transverso y la fascia transversalis. El borde infe- rior del músculo transverso cubre, en la mayoría de los casos, sólo la mitad de la pared posterior, delimitándose así una zona de debilidad inguinal entre el ligamento inguinal y la aponeurosis del músculo transverso. Los vasos epigástricos inferiores dividen esta zona en: anillo inguinal profundo, lateral a los vasos, lugar donde la fascia transversalis se invagina para formar la fascia espermática interna del cordón espermático, y el trígono inguinal también llamado triángulo de Hesselbach, medial a los Figura 5-2. Esquema de anatomía del abdomen y aparición de Hernias. Cordón espermático Hernia femoral Hernia inguinal indirecta Anillo inguinal profundo Espina Iliaca anterosuperior Ligamento inguinal Hernia inguinal directa Triángulo de Hesselbach Vasos femorales