Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

DEFINICIÓN Sepsis es un concepto que ha sufrido importantes variaciones: diferentes consensos se han publicado para determinar su alcance e intencionalidad. A principio de la década de los 90, el consenso del American College of Chest Physicians en conjunto con Society of Critical Care Medicine estableció la definición clásica de Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica o, por sus siglas en inglés, SIRS, cuyo alcance se desarrollará más adelante. Se define Sepsis como la respuesta inflamatoria sistémica asociado a un foco infeccioso, y sepsis severa como aquella sepsis que compromete la funcionalidad de algún órgano. Recientemente, el consenso Sepsis-3modificó las definiciones vigentes para esta condición, y redefine a la sepsis como una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección (Rhodes, y otros, 2016). De esta manera, introduce un cambio muy sensible para el reconocimiento operativo de pacientes con sepsis, puesto que plantea como criterio para su diagnóstico la presencia de disfunciones orgánicas establecidas, es decir, va desde la detección de la disfunción orgánica hacia la sospecha de infección. En términos operativos esta nueva INTRODUCCIÓN A pesar de los significativos avances en el manejo de los pacientes quirúrgicos, así como en el monitoreo y tratamiento de estos pacientes enUnidades de Cuidados Intensivos (UCI), la sepsis constituye la principal causa de muerte en UCI no coronarias (Yarmuch, Mayanz, & Romero, 2015). La incidencia de sepsis es más alta en pacientes que requieren manejo quirúrgico de urgencia, siendo la perforación colónica la fuente predominante de sepsis abdominal (Han, y otros, 2018). La sepsis constituye una urgencia médica tiempo dependiente que puede requerir manejo quirúrgico según la circunstancia. Le corresponde al médico general el diagnóstico precoz de la sepsis en contexto de urgencia para iniciar oportunamente reanimación y control del foco infeccioso, conductas que pueden reducir la mortalidad independientemente de la necesidad de cirugía logrando así mejorar el pronóstico de los pacientes (Blencowe, y otros, 2017). Palabras clave: SIRS, Sepsis quirúrgica, shock séptico, lactato plasmático, reanimación inicial, control del foco. Julio Yarmuch G • Guillermo Martínez S • Bárbara Carreño M • Carlos Romero P Sepsis en Cirugía versión propone los siguientes cambios (Romero, y otros, 2017): 1. Abandonar el uso de los criterios del Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS, por sus siglas en inglés) disponibles en la tabla 4-1. 2. Eliminar la categorización de sepsis severa para la sepsis con disfunciones orgánicas. 3. Prescindir de la determinación de ácido láctico como elemento de tamizaje inicial. SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA Tradicionalmente se ha utilizado el concepto de SIRS con foco infeccioso asociado para identificar una sepsis. Esto ha permitido una alta sensibilidad en detectar a un paciente crítico. Sin embargo, su especificidad es baja, por lo que su uso aislado genera monitoreo e intervenciones invasivas en pacientes que no lo necesitan, exponiéndolos a potenciales efectos adversos (Romero, y otros, 2017). Es por esto que el consenso Sepsis-3 realiza este cambio conceptual en el término de sepsis para aumentar su especificidad. Sin embargo, aún está en discusión la aceptación de estos nuevos términos por la comunidad clínica, razón por la cual es fundamental que el médico general maneje con propiedad el concepto de SIRS clásico, además de los nuevos criterios. En la práctica clínica, basta un control de signos vitales con un hemograma (examen ampliamente disponible) para determinar la presencia de SIRS. Con la evidencia clínica o estudio diagnóstico puede determinarse si el paciente tiene una sepsis de un determinado foco. En caso de que exista evidencia clínica ode laboratorioquemuestre falla orgánica se está en circunstancias de sepsis severa y si existe compromiso cardiovascular y/o microcirculatorio asociado a hipoperfusión tisular (medida por el lactato, entre otros indicadores) por la infección, el paciente está en un shock séptico. l consenso sepsis -3 aporta otros criterios para detectar sepsis. En este contexto, el consenso Sepsis-3 propone el uso del sistema de puntuación originalmente denominado Sepsis Related Organ Failure Assessment y posteriormente Sequential Organ Failure Assessment (por sus siglas en inglés SOFA) desarrollado en la tabla 4-2. Sin embargo, el SOFAno esmuy conocido fuera de la UCI y fue diseñado para detectar disfunciones orgánicas y no sepsis. Por lo que el equipo de trabajo propone implementar un nuevo sistema abreviado de puntuación, llamado qSOFA que es la abreviación de Quick SOFA (ver tabla 4-3), que si bien es menos robusto que un puntaje SOFA, no requiere pruebas de laboratorio y puede evaluarse rápida y repetidamente (Singer, y otros, 2016). La controversia sobre la definición clásica de sepsis versus la 4