Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

528 Cirugía en Medicina General mayoría de las lesiones, casi un 94% de las lesiones en experiencias chilenas. Debido a la localización anterior del corazón, las cámaras afectadas con mayor frecuencia son el ventrículo derecho (VD) e izquierdo (VI) en un 40 a 50%, principalmente el VD, luego las aurículas derecha e izquierda en un 24% y 3%, respectivamente. El tipo de lesión más frecuente es del miocardio y puede ser manejada por cirujano general. Lesiones más complejas y de alta mortalidad están relacionadas con el daño valvular, arterias coronarias y fistulas intracardíacas. Lesiones asociadas a los grandes vasos implican un mayor daño y generalmente son exsanguinantes y de altísima mortalidad. La morbilidad postoperatoria es cercana a un 22% y guarda relación con complicaciones postoperatorias (hemopericardio y derrame pleural) y otras propias del manejo de pacientes graves (neumonía asociada a la atención de salud y sepsis por catéter venoso central). FISIOPATOLOGÍA La lesión cardíaca penetrante implica una lesión en el peri- cardio y en el músculo cardiaco. En condiciones normales, existe escaso liquido pericárdico, y su presión es menor a la del VD, la cual a su vez es menor a la presión del VI. La salida de sangre genera un aumento de presión en la cavidad pericárdica, con lo que se iguala y supera rápidamente la presión del VD, produciendo una disfunción diastólica con caída del gasto cardíaco del VD por caída de la precarga. Esto a su vez, produce una desviación del tabique interventricular hacia el lado izquierdo, con caída del volumen sistólico izquierdo, que lleva a hipotensión, hipoxemia sostenida, y acidosis metabólica con disminución del flujo coronario. Esto es un círculo vicioso que lleva a la muerte sin tratamiento. La fisiopatología de la lesión cardíaca penetrante fue descrita por Beck en 1935, con la triada de: hipotensión, ruidos cardíacos apagados, e ingurgitación yugular; sin embargo, esta triada se presenta en un 5 a 10% de los casos (Cooley, Dunn, Brockmann, & De Bakey, 1955). CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO En todo paciente que ingresa a un servicio de urgencia por un trauma torácico en contexto de un politraumatismo, se debe tener un alto índice de sospecha de lesión cardiaca penetrante cuando se presentan con heridas localizadas en la región precordial, la cual se encuentra enmarcada desde la línea axilar anterior derecha hasta la línea axilar posterior izquierda, y desde superior a inferior, desde el opérculo torácico hasta el epigastrio. La presentación inicial es variable, desde un paciente asintomático hasta el paro cardiorrespiratorio. En el 80% de los casos se manifiesta con un taponamiento debido a que el aumento progresivo del hemopericardio de tan solo 60 a 100ml., reduce el volumen de precarga y consecuentemente el gasto cardíaco. La presentación clínica es, frecuentemente, de taponamiento cardíaco. Sus signos son: pulso filiforme, la triada de Beck (hipotensión, distensión yugular y tonos apagados) que tiene una baja presentación, en menos del 15% de los casos; y de igual forma el pulso paradójico (caída de presión sistólica y frecuencia cardíaca durante la inspiración) y el signo de Kussmaul (distensión yugular en inspiración). Las heridas por bala se presentan frecuentemente con hemo- rragia exsanguinante debido al mayor daño de los tejidos producido por la energía cinética del proyectil. La evaluación del trauma cardíaco requiere una alta sospecha, evaluar el A-B-C del trauma según ATLS, instalar 2 vías venosas gruesas y tipificación sanguínea. Si el paciente ingresa estable, nos permite realizar un estudio imagenológico: radiografía de tórax que puede evidenciar un ensanchamiento del mediastino, yunaecoscopía (ecografíaen laurgencia), examen que permite evaluar de forma segura y rápida la presencia de derrame pericárdico, con una excelente sensibilidad y especificidad cercana al 100%. Ante la continuidad de la estabilidad del paciente, se solicita un ecocardiograma trans- torácico formal para definir la conducta. Si el paciente se encuentra en shock, se procede a la exploración quirúrgica. En pacientes concompromisohemodinámico sin shock, sepuede realizar una ecoscopía para diagnosticar un taponamiento cardíaco y realizar una pericardiocentesis evacuadora como puente a la cirugía. Las heridas por bala se presentan frecuentemente con hemo- rragia exsanguinante debido al mayor daño de los tejidos producido por la energía cinética del proyectil. Los síntomas y signos más importantes de la lesión cardíaca penetrante son: • Herida precordial • Taquicardia • Pulso filiforme • Ingurgitación yugular • Ruidos cardíacos apagados • Pulso paradójico • Signo de Kussmaul • Hipotensión o shock hipovolémico • Paro cardiorrespiratorio (PCR) TRATAMIENTO El tratamiento inmediato de un taponamiento cardíaco en trauma consistede la reposiciónagresivadefluidos yel drenaje quirúrgico abierto, que se realiza en 2 lugares: toracotomía en el reanimador o toracotomía en el pabellón. Las indicaciones de toracotomía de emergencia en trauma cardiaco penetrante, a realizarse en el box de reanimación son: 1. Paro cardiorrespiratorio recuperado (herida torácica alta- mente sugerente de lesión cardíaca y PCR presenciado). 2. Hipotensión severa (PAS menor a 60) debido a tapo- namiento cardiaco y embolismo aéreo o hemorragia torácica). Si posterior a la toracotomía de resucitación, existe recupe- ración de los signos vitales, se debe transferir a pabellón para