Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

529 Capítulo 60 / Trauma Cardiaco realizar cirugía definitiva. Los objetivos del manejo del trauma cardiaco son la exposición cardíaca adecuada que permita manejar un taponamiento, control de hemorragia y manejo de lesiones asociadas. El manejo quirúrgico definitivo de un paciente con una herida cardíaca penetrante que es trasportado de forma expedita y exitosa al quirófano corresponde a una toracotomía. Existen distintas toracotomías. El abordaje de elección debe ser la esternotomía media completa que da una gran exposición al corazón y grandes vasos, pero requiere como insumo el esternótomo disponible y un entrenamiento por el cirujano de urgencia tanto para la apertura como el cierre del esternón, lo que generalmente no se cumple. El abordaje más utilizado en la urgencia es la toracotomía antero lateral izquierda y de ser necesario una ampliación hacia una toracotomía de Clamshell. La apertura del pericardio debe ser longitudinal, anterior al nervio frénico, para respetarlo. Su lesión produce parálisis del hemidiafragma, con la dificultad en la intubación del paciente y el postoperatorio desde el punto de vista respiratorio. La cardiorrafia debe ser realizada cuidadosamente evitando laceraciones y daño coronario, con material de sutura monofilamento e irreabsorbible. Existen varias técnicas para detener el sangrado como el control digital, la oclusión parcial con clamp, el uso del balón de la sonda Foley hasta la rafia con stapplers de piel. Sin embargo, la sutura simple o con pledgets de pericardio autólogo es la mejor alternativa. Lesiones adyacentes a las arterias coronarias se pueden manejar con suturas profundas localizadas bajo las arterias coronarias (trayecto subepicardico). El apoyo de circulación extracorpórea es raro, requiere del manejo por el subespecialista (cirujano cardiovascular) y se usa en presentaciones con lesiones asociadas complejas, como son lesiones valvulares, lesiones coronarias, y comunicaciones entre las cámaras cardíacas (comunicación interventricular o interauricular). Recordar que posterior a una reparación exitosa, en el cierre de la toracotomía anterolateral izquierda, se deben ligar ambos cabos de la arteria mamaria interna, pues al recuperar presión arterial son una posible fuente de sangrado. La pericardiorrafia debe ser parcial, dejando una pleurostomía posterior al aseo de la cavidad pleural. La lesión cardiaca contusa genera controversia, pues no exis- te consenso para establecer el diagnóstico e incluso sus complicaciones, por lo que su incidencia podría subestimarse. La incidencia del trauma cardíaco es levemente menor a 1 millón de casos por año en Estados unidos. El 20% de los fallecidos en accidentes por vehículos motorizados se relacionan con lesión cardíaca no penetrante. Además, el riesgo de lesión cardíaca aumenta hasta 76% cuando se asocia a trauma torácico severo o politraumatizado (Alvarado, y otros, 2016). MECANISMO DE LESIÓN El trauma contuso implica niveles de energía más altos, los que causan lesiones por 3mecanismos: rápida desaceleración, impacto directo, y compresión (Parmley, Manion, & Mattingly, 1958). El mecanismo de daño cardíaco es principalmente secundario a accidente de vehículosmotorizados o accidentes de alta energía. El trauma cardíaco cerrado comprende un espectro de patrones anatómicos e histológicos de injuria tisular que pueden resultar enmúltiples lesiones que incluyen: • Contusión miocárdica con disfunción ventricular. • Shock cardiogénico. • Arritmias cardíacas. • Ruptura de pared libre o septal. • Lesión del aparato valvular. • Lesión de arterias coronarias con trombosis. Otras lesiones más raras y que hablan de la gran energía del trauma pueden ser: rotura de orejuela izquierda, disyunción cavo-atrial o rotura del tracto de salida del VD. El daño afecta principalmente al ventrículo derecho y al septum. Las manifestaciones más frecuentes son las arritmias (bloqueo de rama derecha, taquicardias supraventriculares como la fibrilación auricular, cambios del ST y latidos ventriculares prematuros), elevación de enzimas miocárdicas y la falla cardíaca aguda. También se pueden presentar con taponamiento pericárdico o hemorragia masiva. FISIOPATOLOGÍA El lado derecho del corazón se lesiona con mayor frecuencia, principalmente el VD por su proximidad al esternón. Las lesiones se deben a: fuerzas directas o indirectas. Las fuerzas directas son: fuerza contra el tórax, fuerza de desaceleración y aceleración, fuerza de desaceleración rápida (ruptura cardíaca y/o aórtica), y fuerza explosiva. La fuerza indirecta se debe a la compresión súbita del abdomen con ruptura cardíaca. Estas fuerzas directas o indirectas implican una compresión del corazón entre el esternón y la columna, fluctuaciones bruscas de la presión intratorácica con cambios bruscos en los volúmenes de las cámaras cardiacas, y lesiones secundarias a fracturas óseas (esternón o costales). Este tipo de trauma comprende a las siguientes entidades (Marcolini & Keegan, 2015): 1. CONMOCIÓN O CONTUSIÓN CARDÍACA Corresponde a uno de los diagnósticos más comunes de trauma contuso, sin embargo, es un término ambiguo y no existe un consenso para su definición y criterios diagnósticos. Esta entidad presenta las siguientes características: • Elevación transitoria de enzimas cardíacas. • Anormalidades de la contractilidad del miocardio. • Arritmias o alteraciones de la conducción. Trauma Cardíaco Contuso