Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

518 Cirugía en Medicina General FISIOPATOLOGÍA En el TV existe un daño tisular generado por la hipoperfusión que genera el cese parcial o total del flujo sanguíneo asociado a un cuadro de hipovolemia, secundario a la hemorragia. Las manifestaciones clínicas varían según la localización de la lesión. La falta de oxígeno en los tejidos, producto de una hemorragia extensa, generará un cambio hacia el metabolismo celular anaerobio disminuyendo la generación de ATP, generando radicales libres y aumentando la formación de ácido láctico en el tejido isquémico. Este proceso genera un aumento del tono simpático con aumento de la frecuencia cardiaca y vasoconstricción periférica, con la intención de optimizar la entrega de oxígeno principalmente a corazón, pulmón y cerebro (Strehlow, 2010). De no revertir esta situación a tiempo, la hipoperfusión generalizada puede provocar falla orgánica múltiple y muerte. Paralelo a este proceso fisiopatológico, la hipoperfusión generará acumulación de metabolitos tóxicos derivados del cese de entrega de oxígeno al tejido. La posterior reparación de la lesión generará que estos productos tóxicos celulares ingresen a la circulación sistémica, generando un síndrome de isquemia-reperfusión por radicales libres, derivados del daño endotelial por activación de neutrófilos (España, Rubio, García-Prieto, & Cubo, 2017). Enel casodel trauma vascular secundarioa traumapenetrante, el daño local se puede manifestar de las siguientes formas (Salas, 2011): 1. Laceración: solución de continuidad en la pared del vaso. 2. Transección: pérdida de la continuidad de un vaso. 3. Perforación: lesiones puntiformes en la pared de un vaso. 4. Fístula arterio-venosa: existe una lesión arterial y venosa cercanas, con posterior comunicación entre ambos vasos. 5. Pseudoaneurisma: segeneraunasolucióndecontinuidad en la pared de un vaso sanguíneo que permite la salida de sangre la cual es contenida por los tejidos adyacentes; en consecuencia, existe flujo sanguíneo persistente fuera del vaso (Ssenyonga, Le Feuvre, & Taylor, 2015). Las consecuencias de una lesión vascular de tipo traumática a nivel local, se expresa como daño en la íntima con posterior trombosis o disección de la pared (Biffl, 2002) o espasmo secundario (vasoconstricción refleja). PRIMERA APROXIMACIÓN Existe un amplio espectro de presentaciones que dependerán, principalmente, del sector comprometido y de la magnitud de la lesión. El trauma vascular puede ser clasificado según la región comprometida en cervical, torácico, abdomino-pélvico y de extremidades. Independiente de ello, existen elementos generales de la anamnesis y del examen físico tales como preguntar por antecedente de trauma y las características de éste. Se debe tener presente que una lesión vascular no siempre será un diagnóstico evidente. Frecuentemente, la primera aproximación es la evaluación general del trauma vista en capítulos homónimos. Si es posible de realizar una evaluación secundaria, ésta debe ser exhaustiva. El mecanismo de lesión permitirá inferir la magnitud de la lesión (además de sospechar otras áreas afectadas) por lo que generalmente se requerirá del apoyo de estudios imagenológicos. La decisión de qué exámenes tomar dependerá del estado hemodinámico del paciente y del territorio anatómico comprometido. Se deberá ponderar el beneficio de realizar un examen con el riesgo de retrasar el manejo (Feliciano, 2011). El manejo inicial del TV corresponde al manejo general del trauma revisado con mayor detención en el capítulo correspondiente. En general, y dada la naturaleza de la lesión, comprende resucitación adecuada del paciente considerando soporte vascular, compensación del shock y de la hipoxia, transfusión de hemoderivados, inmunización correspondiente y el inicio de antibioticoterapia. En paralelo se realiza reparación definitiva por el equipo quirúrgico o cirugía de control de daños (uso de ligaduras, shunt temporal, oclusión temporal del balón, etc.) para la detención del sangrado según sea el caso. En ocasiones, puede ser necesario la realización de fasciotomías (en caso de lesiones extensas de partes blandas, lesión asociada de arteria y vena, tiempo prolongado de isquemia con síndrome compartimental secundario) y estabilización de fracturas óseas asociadas. Generalmente, la reducción ósea se realiza primero y luego la reparación vascular si es que existe la oportunidad en ausencia de shock hipovolémico. En lo quirúrgico, el TV se puede abordar desde una vía abierta, endovascular o en forma mixta, dependiendo del tipo de lesión y de los hallazgos angiográficos. El cirujano vascular considerará la localización de la lesión, la anatomía comprometida, el mecanismo lesional, la edad y la capacidad funcional del paciente. A continuación, se analizará cada trauma vascular según la región anatómica que compromete, dada las importantes diferencias en términos de su aproximación diagnóstica y su manejo. Corresponden al 70-80% de los traumatismos vasculares (España y otros, 2017), siendo más frecuentes las lesiones penetrantes. En el caso de las lesiones cerradas, generalmente se asocian a lesiones musculo-esqueléticas (Rasmussen & Tai, 2018), lo que determinará buscar también lesiones de estructuras nerviosas por proximidad. En la extremidad superior, la arteria más lesionada es la arteria braquial, mientras que, en los traumas de extremidad inferior, los vasos femorales son los más afectados. Extremidades superiores e inferiores