Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

519 Capítulo 59 / Trauma Vascular CLÍNICA El examen físico es fundamental para el diagnóstico de TV en extremidades. Las manifestaciones clínicas se han dividido en signos duros y signos blandos que se describen en la tabla 59- 1. Esta clasificación radica en la toma de conducta: cualquier signo duro determina manejo quirúrgico inmediato, mientras que la presencia de uno o más signos blandos orienta al estudio con imágenes para confirmar diagnóstico. Tabla 59-1. Clasificación de signos del trauma vascular de extremidades. El hallazgo de cualquier signo duro indica necesidad de tratamiento quirúrgico inmediato. Si existen solo signos blandos, se plantea la posibilidad de realizar exámenes para estudio. Adaptado de Rasmussen & Tai (2018). Signos duros Signos blandos • Hemorragia activa y pulsátil. • Hematoma creciente. • Soplo o frémito. • Ausencia de pulsos distales. • Índice de presión arterial menor a 0,9. • Signos de isquemia (“las 6Ps”) • Antecedente de hemorragia • Lesión y shock hemorrágico inexplicable por la lesión. • Déficit neurológico. • Lesión de alto riesgo: fractu- ra, dislocación o herida corto- punzante cercanos a un vaso sanguíneo importante. • Pulsos disminuidos. En el contexto de un trauma, cualquier signo duro implica una hemorragia activa que requiere manejo quirúrgico en pabellón. Dentro de estos signos están aquellos que correspondenauna isquemiaaguda (dolor, palidez, parestesia, paresia, poiquilotermia y ausencia de pulsos) pero siempre considerando el antecedente traumático. Otros signos du- ros corresponden a la hemorragia evidente tales como la visualización del sangrado arterial (pulsátil), el hematoma creciente, la presencia de soplo a la auscultación o frémito al tacto. Otros signos son sugerentes, pero no categóricos, de una lesión vascular, por lo que requieren estudio previo a cualquier intervención. Estos son los denominados “signos blandos” tales como los descritos en la tabla 59-1. Importante siempre verificar pulsos, movilidad y sensibilidad en cualquier extremidad en estudio (Rasmussen & Tai, 2018). MANEJO MANEJO INICIAL EN EXTREMIDADES SUPERIORES Eneltraumadevasosaxilaresysubclavios,eltraumapenetrante será el tipo de lesión más frecuente, con elevada frecuencia de lesiones venosas, de plexo braquial y musculoesqueléticas. Es poco común la isquemia de extremidad superior, debido a su extensa circulación colateral (España y otros, 2017). A continuación, nociones generales del manejo quirúrgico del TV según el vaso comprometido. COMPROMISO DE ARTERIA SUBCLAVIA, AXILAR Y/O BRAQUIAL Del punto de vista técnico, la exposición de la subclavia distal, ya sea derecha o izquierda, se logra con un abordaje supra- clavicular, a nivel proximal, la subclavia se aborda según el lado; a derecha la exposición se obtiene a través de una esternotomía, mientras que a izquierda a través de una toracotomía anterior entre el tercer y cuarto espacio intercostal. La arteria axilar, por otro lado, se aborda por vía infraclavicular (del punto medio de la clavícula hacia lateral). Una alternativa viable de manejo de ciertas lesiones subclavias/axilares es por vía endovascular. Las lesiones del plexo braquial no son infrecuentes en este tipo de traumatismos. Para exponer la arteria braquial, se debe cuidar no lesionar el nervio mediano que corre medial a la vaina braquial. Se requiere la exposición distal de la arteria braquial, la que se aborda con relación a la flexión del codo con una incisión en forma de S itálica a través del brazo y antebrazo. COMPROMISO DE ARTERIA ULNAR Y/O RADIAL En el contexto de una lesión aislada de arteria ulnar (antes cubital) o radial, sedebeevaluar la circulaciónenel arcopalmar mediante una prueba de Allen. Es un procedimiento cuyo fin es evaluar la circulación colateral de la mano generalmente realizada previo a una punción de arteria radial (por ejemplo, para pruebas de gasometría arterial o angiografía por vía radial), pero que también puede utilizarse en el contexto de un TV asociado a estos vasos. La prueba consiste en la oclusión de la arteria radial y ulnar simultáneamente hasta observar palidez palmar (por lo general a los pocos segundos de compresión). Se empuña y abre la mano varias veces y luego se examina la permeabilidad de las arterias liberando la oclusión sobre la arteria ulnar. Se debería observar retorno de la circulación arterial al presentar enrojecimiento palmar en menos de cinco segundos. Con esta prueba se evalúa la real necesidad de manejo quirúrgico. Las lesiones de ambos vasos requieren la reparación de la arteria ulnar como mínimo, porque frecuentemente es la fuente dominante de aporte arterial del arco palmar. En caso de predominancia radial se debe reparar esta arteria como prioridad. El cirujano vascular decidirá el acceso y técnica quirúrgica según el vaso comprometido y la dominancia (Teixeira, DuBose, 2017). MANEJO INICIAL DEL TV EN EXTREMIDADES INFERIORES CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS En caso de sospecha de lesión vascular de extremidad inferior, resulta de utilidad el índice tobillo-brazo, especialmente en pacientes jóvenes. Índice tobillo-brazo = Presión sistólica del brazo Presión sistólica del tobillo En una paciente promedio, el índice tobillo - brazo debiera ser igual o mayor a 0,9; si es menor, orienta a una lesión vascular (Nguyen y otros, 2010). Este parámetro pierde validez en pacientes con enfermedad arterial oclusiva de sus EE.II. , en pacientes diabéticos, hipotensos, hipotérmicos o con dolor severo (Rasmussen & Tai, 2018). La ecografía doppler de extremidad es una herramienta útil