Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

INTRODUCCIÓN En los últimos años, la Diabetes Mellitus (DM) ha sido considerada una epidemia mundial en expansión, estimándose que para el año 2030 aproximadamente 552 millones de personas en el mundo padecerán esta enfermedad. Todo médico general debe conocer aspectos fundamentales sobre el manejo de esta patología y sus complicaciones asociadas, para brindar una mejor atención a la población afectada. En este capítulo se revisarán las características de una de sus principales complicaciones: el pié diabético, con enfoque en la prevención, diagnóstico precoz, manejo inicial, detección de infecciones o complicaciones y el manejo específico por especialistas. Palabras clave: neuropatía, isquemia, úlcera, infección en extremidades inferiores. las úlceras neuroisquémicas o mixtas ha aumentado, repre- sentando aproximadamente el 50% de las úlceras observadas en los pacientes diabéticos. Las tasas de prevalencia actuales estimadas sobre el tipo de úlceras en pie diabético son: neuropáticas 35%, isquémicas 15% y neuroisquémicas 50% (Mills et al., 2014). La infección del pie diabético es una causa importante de hospitalizaciones en el paciente diabético (una de cada 10 hospitalizaciones) y de éstas, entre un 25 a 50% conducen a una amputaciónmenor y entre un 10 a 40% a una amputación mayor (Martínez et al., 2012). Después de la amputación de una extremidad, la posibilidad de desarrollar una nueva úlcera y/o una amputación de la misma extremidad o la contralateral es del 50% entre los 2 a 5 años siguentes. Por otro lado, la sobrevida de éstos pacientes es significativamente menor que la de la población general (Blanes y cols., 2011). ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO La etiología del pie diabético es compleja y multifactorial. En términos amplios, la DM se caracteriza por eventos episódicos en que el organismo está expuesto a hiperglicemia, la que desencadena un conjunto de efectos bioquímicos en las células los cuales pueden ser transitorios o permanentes, dependiendo del tiempo de exposición a los niveles elevados de glicemia así como el grado de hiperglicemia. Además, el efecto deletéreo depende de la condición que desencadena la hiperglicemia, es decir, si el defecto es en la secreción de insulina, o en su acción por defecto de los receptores o por ambos. Lo anterior también explica las variaciones en la edad e intensidad en que se presenta el daño en los diferentes tejidos. Son múltiples los efectos bioquímicos que explican la fisio- patología de la enfermedad y son variables en cada tejido dependiendo de su metabolismo, su función y la capacidad de regeneración que presentan las células dañadas. Existen tres mecanismos fisiopatológicos en el desarrollo del pie diabético: la neuropatía presente en el 90% de las úlceras, las alteraciones isquémicas en el 50% de las úlceras y las alteraciones inmunitarias que propician una infección. Las células que primero se afectan son las neuronas no mielinizadas como las fibras del dolor y de la sensibilidad gruesa. Esto explica la evolución clínica del diabético que inicia con alteraciones sensitivas muy leves, a las que se agregan las alteraciones motoras más tardías debido a que las neuronas motoras son mielinizadas, y por lo tanto, son más resistentes al estrés oxidativo (Hingorani et al., 2016). El rol que juegan los traumatismos mecánicos, térmicos DEFINICIÓN Pié Diabético (PD) se define como un síndrome con múltiples síntomas y signos que ocurre como consecuencia de una descompensación metabólica, en donde la hiperglicemia sostenida desencadena alteraciones anatómicas y funcionales del pie con neuropatía, isquemia, propensión especial a desarrollar infecciones y riesgo de amputación, ocasionando un importante impacto en la calidad de vida (Hingorani et al, 2016). EPIDEMIOLOGÍA La DM es la causa más frecuente de amputación de ex- tremidades inferiores en Europa y Estados Unidos. Se estima que el 15% de los pacientes con esta enfermedad presentará úlceras a lo largo de su vida con una incidencia anual del 1% al 4%, siendo más frecuente entre los 45 y los 65 años. Se estima que el 85% de las amputaciones de extremidades inferiores en diabéticos están precedidas por una úlcera del pie (Yazdanpanah, Nasiri & Adarvishi, 2015). Según datos de la Encuesta Nacional de Salud del 2016-2017, la prevalencia de DM en Chile sería de 12,3% (10,6% hombres y 14% mujeres). Si bien en este país no se conocen datos exactos de prevalencia de pie diabético y úlceras, la principal causa de amputaciones no traumáticas de los miembros inferiores es la DM. Uno de cada 200 diabéticos tuvo una amputación el 2014 y más de 16.000 recibieron tratamiento para úlceras de sus pies (ENS, 2016-2017). En relación a las lesiones en pie diabético, la prevalencia de Pie Diabético Rodrigo Julio A • Melissa Pavez K • Fernando Ibañez C • Camila Inostroza M 58