Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

Isquemia Aguda Isquemia aguda e isquemia crítica son dos pato-logías vasculares que frecuentemente se utilizan como sinónimos, sin embargo, corresponden a cuadros clí- nicos distintos: mientras la isquemia aguda es una emergencia quirúrgica, la isquemia crítica permite un estudio más acabado previo a su resolución operatoria. En este capítulo se abordará cada tema en forma par- ticular. DEFINICIÓN La isquemia aguda es una emergencia médico-quirúrgica definida como una disminución súbita de la perfusión tisular de un miembro que genera una amenaza potencial a la viabilidad del mismo (Norgren, y otros, 2007). La clínica específica será variable, dependiendo de la etiología de la isquemia aguda y de las patologías de base del paciente; fundamentalmente la presencia o ausencia de enfermedad arterial periférica. La severidad tanto clínica como anatomopatológica del cuadro dependerá de: 1. El nivel de oclusión 2. El tiempo de evolución 3. Presencia de circulación colateral 4. Las características de la sangre del paciente, consi- derando las propiedades de deformación y flujo de los componentes celulares y plasmáticos. INTRODUCCIÓN La isquemia aguda es una emergencia medicoquirúr- gica, en la cual la precocidad en el diagnóstico, manejo y derivación, determinan el pronóstico y viabilidad de la extremidad comprometida, por lo que el médico general debe tener un alto índice de sospecha y adquirir las destrezas clínicas para reconocer y manejar inicialmente el cuadro. En este capítulo se revisará la isquemia aguda tanto de origen trombótico como embólico: las dos causas más frecuentes en la práctica clínica. Palabras clave: i squemia aguda embólica, isquemia aguda trombótica, enfermedad arterial oclusiva. Rodrigo Julio A • Daniela Henríquez T • Caterina Contreras B • Javiera Cuevas N 56 Isquemia Aguda y Crítica EPIDEMIOLOGÍA No hay un estudio que indique una tasa precisa de incidencia de esta patología en Chile. Como referencia, la incidencia de esta condiciónenpaíses dehabla inglesa es aproximadamente 1,5 casos por 10.000 habitantes al año (Creager, Kaufman, & Conte, 2012). Las isquemias agudas de extremidades inferiores secundarias a embolismos han disminuido a lo largo del tiempo, no obstante, las isquemias agudas trombóticas han aumentado paralelamente con el incremento de prevalencia de enfermedad arterial oclusiva (Norgren, y otros, 2007). ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO Lasdosprincipales causas son laemboliay la trombosis arterial. La embolia corresponde a una oclusión arterial producto de un émbolo que viaja desde una fuente proximal hasta un vaso más distal. La trombosis arterial se produce por un accidente de placa sobre un vaso previamente enfermo. Otras etiologías menos frecuentes incluyen el trauma, iatrogenia, disección arterial y trombosis secundaria a trombofilia (Creager, Kaufman, & Conte, 2012). La tabla 56-1 describe ejemplos de las etiologías aquí descrita. Tabla 56-1. Etiologías de isquemia aguda. Adaptado de Naidoo, Rautenbach, & Kahn (2013). Causas Ejemplos Embolia Cardioembolismo (fibrilación atrial, valvulopatías, etc.) Arterioembolismo. Trombosis Accidente de placa. Trombosis de injerto vascular. Trombosis asociada a stent. Trauma Contuso (luxación de rodilla, etc.) Penetrante (Disparo, etc.) Iatrogenia Post cateterismo (Por ejemplo: Angio- grafía intervencional). Malperfusión Disección Aórtica. Disección aislada de arteria periférica. Trombofilia Oclusión inexplicable de injerto. Oclusión de arterias nativas normales. ISQUEMIA AGUDA DE ORIGEN TROMBÓTICO La trombosis es la causa más frecuente de isquemia aguda de extremidades inferiores. Se presenta generalmente en pacientes añosos con ateroesclerosis de larga data y suele ser una complicación tardía de la enfermedad arterial oclusiva.