Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

481 Capítulo 55 / Enfermedad Arterial Oclusiva Periférica Figura 55-1. Fisiopatología claudicación intermitente e isquemia crítica. Adaptado de Olin & Sealove (2010). los más importantes son la edad avanzada, diabetes y tabaquismo, siendo éste último el factor de riesgomodificable más importante en el desarrollo y progresión de la patología. Otros factores de riesgo se resumen en la tabla 55-1 (Norgren et al., 2007). Tabla 55-1. Factores de Riesgo de EAOP Edad avanzada Síndrome metabólico Tabaquismo Enfermedad renal crónica Diabetes mellitus Raza afroamericana o hispánica Hipertensión arterial Hiperhomocisteinemia Dislipidemia Elevación crónica de parámetros inflamatorios Es importante considerar la EAOP como un marcador de enfermedad arterial sistémica que muy probablemente tendrá manifestaciones en más de un territorio, siendo el compromiso coronario o cerebrovascular los mayores responsables de la morbimortalidad asociada (Olin & Sealove, 2010). CLÍNICA Como se mencionó previamente, hasta 50% de los pacientes son asintomáticos (Kullo & Rooke, 2016). En sujetos sintomáticos, los síntomas dependende los requerimientos de perfusión del miembro afectado; considerando el flujo arterial que son capaces de proveer los troncos arteriales principales y colaterales. Se distinguen dos grandes presentaciones clínicas (Cronenwett & Johnston, 2011): 1. CLAUDICACIÓN INTERMITENTE Se denomina al dolor en los miembros inferiores inducido por la marcha y que cede con el reposo. También puede ser referido como molestia o sensación de pesadez en las extremidades inferiores que se presenta al caminar distancias variables. Normalmente el dolor aparece un nivel por debajo de la estenosis. Por ejemplo, la ateroesclerosis de arteria poplítea resultará en dolor a nivel de los gastrocnemios. En el 80% de los pacientes, el nivel de claudicación será estable en el tiempo. Pocos pacientes empeoran y el grado de discapacidad es muy variable (Olin & Sealove, 2010). 2. ISQUEMIA CRÍTICA Referida a casos en donde existe amenaza a la viabilidad de la extremidad afectada, ya sea por aparición de dolor en reposo y/o pérdida tisular (úlcera arterial o necrosis). Dada la precaria irrigación del miembro afectado, el paciente presenta dolor en reposo, el cual empeora al elevar el miembro y mejora al ponerlo en declive, muchas veces asociado a rubor isquémico quedisminuye con la elevación. Amedidaque empeorapuede aparecer parestesia, frialdad en la extremidad, debilidad y rigidez muscular. Posteriormente, evoluciona a la pérdida de tejido, formándose una úlcera isquémica y finalmente necrosis de la extremidad. En estos pacientes, el riesgo de amputación es alto y se asocia a un pobre pronóstico vital. Existen dos clasificaciones principales para la EAOC, Leriche- Fontaine (Ver tabla 55-2) y Rutherford (Ver tabla 55-3), las cuales están en relación a la clínica, según las características del dolor y el examen físico. La clasificación de Rutherford es la más usada en nuestro medio. A partir de la categoría 4 (dolor en reposo) se considera isquemia crítica (Cronenwett & Johnston, 2011). Tabla 55-2. Clasificación de Leriche-Fontaine. Adaptado de Cronenwett & Johnston (2011). Grado 1 Asintomático Grado 2 Claudicación aparece a 2A: Más de 150 metros 2B: Menos de 150 metros Grado 3 Dolor en reposo Grado 4 Lesión tisular Tabla 55-3. Clasificación de Rutherford. Adaptado de Cronenwett & Johnston (2011). Categoría 0 Asintomático Categoría 1 Claudicación leve Categoría 2 Claudicación moderada Categoría 3 Claudicación severa Categoría 4 Dolor en reposo Categoría 5 Pérdida menor de tejido Categoría 6 Pérdida mayor de tejido Placas ateroescleróticas estenosantes en lumen arterial Disminución reserva funcional Claudicación Intermitente Flujo sanguíneo insuficiente al aumentar requerimientos metabólicos Mayor severidad estenosis. Más de un nivel arterial comprometido. Oclusión completa Flujo sanguíneo insuficiente para requerimientos basales Isquemia Crítica: Dolor en reposo mayor a dos semanas que no cede con analgesia; úlceras y necrosis parcial o avanzada