Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

482 Cirugía en Medicina General Lo descrito previamente corresponde al “cuadro clásico”, sin embargo, la presentación puede variar de paciente a paciente. Por ejemplo, un número significativo de pacientes no presentará dolor, sinomás bien incomodidad, sensación de pesadez, calambre o sensación de opresión en la extremidad afectada; pudiendo localizarse en cualquier región desde el glúteo hasta las pantorrillas. Además, el dolor puede cursar en forma atípica, apareciendo a distintos niveles de esfuerzo y requiriendo, en ocasiones, períodos prolongados de reposo para su resolución (Olin & Sealove, 2010). Por este motivo, es importante no limitar el interrogatorio solamente al dolor en pacientes con alta sospecha clínica. El examen físico es parte importante en el estudio de la EAOC. Es necesario hacer una exploración completa dado el carácter sistémico de la patología, con especial énfasis en el examen de extremidades inferiores. Se debe constatar la presencia y simetría de los pulsos femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio. También cuidadosamente se examinan los pies, buscando ulceraciones u otras alteraciones en la vitalidad del tejido. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de la EAOP se basa en elementos de la historia clínica (factores de riesgo, claudicación, dolor de reposo, perdida de tejido) y examen físico (asimetría o ausencia de pulsos). Ante la sospecha, se recomienda la realización de un estudio vascular no invasivo (presiones segmentarias, pletismografía e índice tobillo brazo). 1. ÍNDICE TOBILLO BRAZO (ITB) Es un examen sencillo, de bajo costo y reproducible que permite cuantificar la consecuencia de la suma de las lesiones estenosantes u oclusivas en la perfusión de la extremidad. Consiste en calcular la razón entre la presión arterial medida en el tobillo (se escoge el valor más alto entre arteria pedia y tibial posterior) y la presión arterial medida a nivel de la arteria braquial (PA tobillo/ PA braquial). El cálculo se hace para cada extremidad por separado, obteniendo dos valores. Para su realización, solo se precisa de un esfingomanómetro y un Doppler portátil con sonda de 8 Mhz (Lahoz & Mostaza, 2006). El ITB no entrega información sobre la ubicación anatómica de la estenosis u oclusión, y tampoco se correlaciona con la clínica del paciente. El valor normal de ITB es cercano a 1. Un valor menor a 0,9 se considera diagnóstico para EAOP, a pesar que cerca del 80% de estos pacientes serán asintomáticos (Lahoz & Mostaza, 2006). Un menor ITB se correlaciona con isquemia de mayor severidad. Resultados menores a 0,4 traducen una hipoperfusión severa, traduciendo una disminución del flujo de severidad similar a la isquemia crítica (el cual es un concepto clínico). Un valor de ITB mayor a 0,6 hace menos probable la isquemia como explicación de un dolor de reposo de etiología dudosa. Por otro lado, valores superiores a 1,4 sugieren rigidez o calcificación arterial secundarias a diabetes o enfermedad renal, lo que de igual modo traduce una alteración cardiovascular que eleva la morbimortalidad del paciente (Olin & Sealove, 2010). En estos casos, se recomienda utilizar métodos alternativos para confirmar o descartar el diagnóstico de EAOC, tal como el índice dedo-brazo (Sociedad Argentina de Cardiología, 2015). La morfología de la onda al Doppler también entrega información importante que debe considerarse. Tabla 55-4. Valores ITB Mayor a 1,4 Rigidez o calcificación arterial: enfermedad renal crónica, diabetes mellitus 0,91 – 1,4 Valor normal (ideal cercano a 1) 0,71 – 0,90 Disminución flujo leve 0,41 – 0,70 Disminución flujo moderada 0 – 0,4 Disminución flujo severa 2. TEST DE CAMINATA DE 6 MINUTOS Mide la distancia que es capaz de caminar un individuo en un tiempo fijo, dando una visión real y simple de la discapacidad. Útil para objetivar la presencia y severidad de la claudicación del paciente. Esta prueba debe realizarse en un pasillo bajo techo de 30 metros de largo, con superficie plana. La deambulación por este pasillo debe ser exclusiva para el paciente, con el objetivo de limitar interrupciones que podrían alterar la medición (Gochicoa-Rangel et al., 2015). 3. ULTRASONOGRAFÍA DOPPLER O DÚPLEX Da información sobre la localización y severidad de las estenosis u oclusiones, con utilidad limitada en la planificación de procedimientos y operador dependiente. La pérdida de tejido traduce objetivamente la severidad de la isquemia. No obstante, tanto la claudicación como el dolor de reposo son subjetivos. Por ello, se recurre a otros estudios complementarios que están dirigidos a estimar la severidad de la enfermedad y su distribución anatómica, con el objetivo de evaluar y planificar una eventual intervención quirúrgica. Algunos de estos estudios complementarios son: 4. ANGIOGRAFÍA CONVENCIONAL Angiografía convencional o angiografía por sustracción digital se considera el gold standard para el diagnóstico. Es un procedimiento invasivo, en el cual se accede al territorio arterial mediante la arteria femoral y se adquieren imágenes del lumen de los vasos utilizando medio de contraste. Su principal rol está en la planificación preoperatoria de revascularización abierta o endovascular. En algunos casos, puede tener un rol puramente diagnóstico cuando la clínica o los estudios no invasivos no son satisfactorios. Al ser invasivo, es un procedimiento que tiene riesgos, tales como disección arterial, embolismo de colesterol y complicaciones del sitio de acceso (Norgren et al., 2007). Por tanto, la indicación debe ser precisa y realizarse siempre por un experto. 5. ANGIOGRAFÍA POR TOMOGRAFÍA COMPUTADA La AngioTAC brinda imágenes contrastadas del lumen arterial de menor resolución que la angiografía convencional. Es