Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

471 Capítulo 54 / Trombosis Venosa Profunda y Tromboflebitis sido descrita clásicamente en la triada de Virchow: estasia sanguínea, daño endotelial y estados de hipercoagulabilidad. Los factores de riesgo pueden ser hereditarios o ambientales (adquiridos). La gran mayoría de pacientes hospitalizados tiene como mínimo un factor de riesgo para ETV, mientras al menos la mitad de los pacientes extrahospitalarios con TVP tiene uno o más factores de riesgo (Olaf & Cooney, 2017). La TVP se denomina idiopática o primaria en caso que el paciente no presente factores de riesgo, mientras que en caso contrario se denominará TVP secundaria o provocada. Los factores de riesgo más importantes son: 1. Edad A mayor edad aumenta el riesgo exponencialmente desde los 40 años, en especial sobre los 75 años. 2. Sexo masculino 3. Inmovilización Pacientes hospitalizados, que viven en casas de reposo, que realizan viajes prolongados, o con daño neurológico. El riesgo por inmovilización empieza a los 3 días, y a las 2 semanas aumenta considerablemente. Existe una asociación pequeña entre viajes aéreos prolongados mayor a 5.000 kms de distancia y TVP, pero afecta a pasajeros con otros factores de riesgo. 4. Historia de ETV Un 25% tiene historia previa de TVP, sobretodo cuando ésta fue de carácter idiopático. Un factor de recurrencia de ETV son las trombofilias hereditarias. 5. Neoplasia maligna Un 20% de los primeros episodio de ETV están asociados a cáncer, siendo los más frecuentes el de páncreas, riñón, ovario, pulmonar, gástrico y trastornos mieloproliferativos. También se relacionan a agentes de quimioterapia, como por ejemplo en el tratamiento del linfoma no Hodgkin y cáncer de mama, y al uso de catéter venoso central para quimioterapia. 6. Cirugía Factor muy importante. Depende de variables preoperatorias, intraoperatorias y postoperatorias. La incidencia de TVP en cirugía general electiva es 19%, en neurocirugía es 24%, y en cirugía traumatológica (fractura de cadera, artroplastia de cadera o rodilla) sube a 48%, 51% y 61% respectivamente. El riesgo de TVP se puede clasificar en: a. Riesgo bajo: Cirugía simple no complicada, en pacientes menores de 40 años y sin factores predisponentes. b. Riesgo moderado: Cirugía compleja en pacientes menores de 60 años, sin otros factores de riesgo. c. Riesgo alto: Cirugía compleja en pacientes de 40 a 60 años con algún factor de riesgo adicional, cirugía compleja en pacientes mayores de 60 años, sin factores de riesgo. Cirugía en pacientes con isquemia miocárdica previa y en pacientes con otras patologías médicas y factores de riesgo adicionales. d. Muy alto riesgo: Cirugía compleja en pacientes mayores de 40 años, con TVP previa, cáncer, o síndromes de trombofilia. Cirugía ortopédica mayor. Neurocirugía electiva. Politraumatizados opacientes con traumatismos agudos de la médula espinal. 7. Trauma En especial la injuria de médula espinal y las fracturas de fémur y tibia. 8. Embarazo La incidencia de ETV aumenta 6 a 10 veces, siendo mayor durante el puerperio. Además, tiene una alta asociación, entre un 30 a 50%, con trombofilias hereditarias. Por lo tanto, es importante realizar screening enmujeres embarazadas con historia personal o familiar de ETV. 9. Anticonceptivos orales (ACO) y terapia de reemplazo hormonal (TRH) Los estrógenos aumentan el riesgo de ETV, en especial los anticonceptivos orales. Los estrógenos disminuyen el PAI- 1 (inhibidor del activador de plasminógeno) y proteína S, además de aumentar la viscosidad sanguínea, niveles de factor VII y X, fibrinógeno y agregación plaquetaria. Las dosis de estrógenos son mucho menores en las terapias de reemplazo hormonal, pero hay reportes de ETV asociada. 10. Obesidad 11. Factores tradicionales de riesgo cardiovascular Tabaquismo activo, HTA, diabetes y dislipidemia. 12. Patología médica Insuficiencia cardíaca y EPOC. 13. Grupo sanguíneo Mayor asociación con grupo A y menor asociación con grupo O. 14. Fármacos Agentes de quimioterapia, heparina (trombocitopenia indu- cida por heparina o HIT), anticonceptivos orales. 15. Trombofilias hereditarias Mutación del factor V Leiden (resistencia a la proteína C activada), mutación del gen protrombina (G20210A), déficit proteína C y S, déficit de antitrombina, hiperhomocisteinemia, y disfibrinogenemia. 16. Otros Catéteres venosos centrales o marcapasos, enfermedad inflamatoria intestinal, lupus eritematoso sistémico, tromboflebitis superficial o venas varicosas, compresión de vena ilíaca (síndrome de May-Thurner), anomalías de vena cava inferior que se pueden expresar como hipoplasia o ausencia ( (Olaf & Cooney, 2017). Por lo tanto, los factores de riesgo pueden ser esquematizados según sean o no modificables: