Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

472 Cirugía en Medicina General Tabla 54-1. Factores de Riesgo para TVP FR Modificables FR No Modificables Neoplasia maligna Edad Cirugía Sexo Trauma Antecedente de ETV Embarazo Grupo Sanguíneo Uso de ACO y TRH Trombofilia hereditaria Obesidad Otras enfermedades crónicas y/o congénitas. Factores de riesgo cardiovascular Insuficiencia Cardiaca, EPOC Fármacos La incidencia de enfermedad tromboembólica venosa au- menta proporcionalmente con el número de factores de riesgo presentes. Se ha utilizado frecuentemente el score de Caprini, el cual determina el riesgo o probabilidad de desarrollar un evento tromboembólico venoso en riesgo bajo, moderado y alto, además, sugiere la recomendación de profilaxis de acuerdo al riesgo. Se estima que un 20 a 25% de las TVP postoperatorias ocurre en pacientes sin profilaxis. Existen scores que consideran algunos de estos factores de riesgo para evaluar la probabilidad pre-test de tener una TVP, siendo el más utilizado el Score de Wells. Lo importante es reconocerlos y saber que el riesgo aumenta conforme se sumen factores de riesgo. FISIOPATOLOGÍA El endotelio vascular mantiene una homeostasis de la coagulación al proveer un ambiente local de vasodilatación y participación en los procesos de activación plaquetaria, inflamación, inhibición de la coagulación y fibrinolisis. Esta homeostasis se mantiene gracias a la expresión de diversos factores, tales como óxido nítrico, trombomodulina, heparan sulfato, inhibidor de vía del factor tisular (TFPI), activador de plasminógeno (Tpa), IL-10 y prostaciclina. Cualquier disturbio en esta homeostasis generará un estado pro-trombótico y pro-inflamatorio (Ro, Kageyama & Mukai, 2017). En el desarrollo de la trombosis venosa o de cualquier vaso participan tres factores, los cuales fueron postulados por R. Virchow en la famosa tríada que lleva su nombre: 1. Estasia sanguínea : Anormalidades en el flujo. 2. Hipercoagulabilidad: Anormalidades en la coagulación. 3. Injuria vascular: Anormalidades en estructura y función del endotelio. Los factores de riesgo antes vistos alteran en uno o más elementos a esta tríada constituyendo esta patología. Se genera una activación de la coagulación debido a la pérdida de la homeostasis endotelial. En los miembros inferiores ocurre cercano a las válvulas venosas generando un evento trombótico agudo. Los síntomas clínicos aparecen cuando hay un importante impedimento al retorno venoso, unas 24 a 36 horas luego de ser detectable el trombo. El proceso fisiopatológico se esquematiza en la figura 54-1 (Ro et al., 2017). La historia natural de una TVP implica que el trombo tienda a la recanalización, es decir, a la reabsorción del trombo con preservación de la función valvular venosa. También puede extenderse a proximal o generar un TEP, trombosis recurrente o las complicaciones del síndrome flebítico o post-trombótico (30% a 2 años), y la insuficiencia venosa crónica del sistema venoso superficial (Ro et al., 2017). CLÍNICA Las manifestaciones clínicas varían desde, un paciente asintomático, la presencia de síntomas y signos clásicos, o presentaciones más dramáticas como la flegmasia cerúlea dolens , flegmasia alba dolens , gangrena venosa y muerte súbita. La presentación clínica depende de múltiples factores, tales como la distribución anatómica del segmento comprometido, el grado de oclusión venosa, el tiempo de desarrollo del trombo, la severidad de la inflamación y la preexistencia de alteraciones en el sistema venoso o linfático. La clínica de TVP es más severa en segmentos proximales y a mayor extensión (Olaf & Cooney, 2017). Los síntomas y signos más frecuentes de la TVP de miembros inferiores son clásicamente cinco y se muestran en la tabla 54-2. El síntoma más frecuente es el dolor, el cual tiene una sensibilidad de 75 a 91% y una especificidad de 3 a 87%. El aumento de volumen local tiene una sensibilidad de 35 a 97% y una especificidad de 8 a 88%. Tabla 54-2. Clínica TVP de miembros inferiores Dolor y sensibilidad a la palpación. Edema local, tumefacción o empastamiento gemelar. Eritema local. Aumento calor local. Signo de Homans: Dorsiflexión del pie genera dolor en la pantorrilla. Otros síntomas y signos son dilatación venosa superficial, tromboflebitis superficial, la presencia de una cuerda palpable, y el signo de Bancroft (dolor a la compresión antero-posterior de la pantorrilla en una TVP distal). El examen clínico tiene alta variabilidad y poca especificidad debido a la alta prevalencia de los mismos síntomas y signos que se presentan en pacientes sinTVP, por lo tanto, se necesita Figura 54-1. Fisiopatología TVP. (Adaptado de Cronenwett & Johnston (2011). Ambiente procoagulante Trombosis Venosa Profunda Pérdida Homeostasis Endotelial Factores de Riesgo alteran Triada de Virchow