Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

448 Cirugía en Medicina General líquidos e infección se pierde, generando un efecto local como también un efecto sistémico que es fundamental entender para el óptimo manejo de estos pacientes. FISIOPATOLOGÍA LOCAL El daño va a depender de la temperatura (o efecto térmico) como también del tiempo de exposición. El daño es hete- rogéneo con áreas adyacentes con distinto nivel de daño, siendo muy importante poder evitar la progresión de zonas contiguas (Chomalí, 2001). De esta forma podemos determi- nar 3 zonas (Rowan, y otros, 2015): Área de Coagulación Corresponde a la zona central de mayor exposición térmica. Sobre 41ºC se produce necrosis celular completa por la denaturación proteica, degradación y coagulación. Clínicamente corresponde a la escara inicial. Área de Estasia O zona de isquemia. Se caracteriza por disminución de la perfusión con el potencial de salvataje o necrosis dentro de las 48 horas desde la injuria si no se trata adecuadamente. Se produce por una alteración de la microcirculación por agregación plaquetaria y depósito de fibrina. Microtrombos producen estasia vascular que pueden producir isquemia. En las primeras 24 horas se produce autofagia seguida de apoptosis hasta por 48 horas. Otras teorías avalan el rol del estrés oxidativo en el desarrollo de la necrosis, ya que su control tendría un efecto protector en el desarrollo de la necrosis. Área de Hiperemia La más periférica y con mínimo daño celular. Aumento del flujo sanguíneo por los mediadores de la inflamación y vaso- dilatación secundaria. Es un fenómeno reversible, a no ser que exista sobreinfección u otro daño superpuesto. Cuando hay compromiso circunferencial en una quemadura profunda se produce una falla a nivel de la microcirculación llamada “Síndrome Compartimental” (Chomalí, 2001). Este se puede producir por 2 mecanismos: aumento del contenido (edema muscular) o disminución del continente (escara). Independientemente del mecanismo, el efecto es una disminución en la presión venular postcapilar, con el consecuente aumento de la presión hidrostática e isquemia nerviosa y muscular (dolor intenso), aún con pulsos arteriales presentes. Si no se trata precozmente se produce un círculo vicioso con necrosis de las estructuras comprometidas. FISIOPATOLOGÍA SISTÉMICA Además del daño local, el daño sobre un área mayor al 20% de la superficie corporal total (SCT) resulta en una respuesta sistémica aguda (SIRS), caracterizada por (Grunwald & Garner, 2008): • Aumento de permeabilidad capilar. • Aumento de presión hidrostática a nivel microvascular. • Permeación de líquidos y proteínas desde el intravascular al espacio intersticial. • Aumento de la resistencia vascular sistémica. • Disminución del gasto cardíaco. • Hipovolemia efectiva por formación de tercer espacio. Adicionalmente se produce alteración del sistema inmune, aumentando la susceptibilidad a infección, siendo la sepsis un agravante de la respuesta inflamatoria sistémica. La inflamación sostenida favorece el hipermetabolismo, lo que produce desnutrición calórico-proteica, favorece la inmu- nosupresión y el retardo en la cicatrización. Temporalmente se puede diferenciar estos procesos en 2 fases: Fase Aguda Primeras 72 horas. Caracterizado por pérdida de plasma, hemólisis y edema secundario. Fase Subaguda A partir del tercer día. Se produce reposición del volumen efectivo con aumento de la diuresis, anemia efectiva, hiper- metabolismo con desequilibrio nitrogenado secundario, además de alteraciones en el metabolismo de los nutrientes. Esto tiene por consecuencia alteraciones endocrinas e inmu- nológicas. Cabe destacar que el efecto producido tiene un feedback positivo y no sólo se perpetúa, sino que se agrava, pudiendo llegar a falla orgánica múltiple (FOM) y eventual muerte. Es por esto que el objetivo inicial del tratamiento es disminuir de mayor manera posible la cascada inflamatoria y sus eventuales consecuencias. CLÍNICA Las quemaduras se pueden clasificar según 3 criterios: extensión, profundidad e índice de gravedad. Se suma a esto distintos agravantes como el mecanismo de producción, tiempo de exposición, agente causal, estado de conciencia, escenario, comorbilidades, lesiones concomitantes, tiempo de evolución y la región anatómica comprometida (zonas especiales) (Ministerio de Salud, 2016). EXTENSIÓN Existen principalmente 3 métodos para estimar la SCQ, ninguno es de total precisión, pero permiten estimar de manera cercana el porcentaje corporal comprometido asumiendo un grado de sobreestimación. Por lo mismo, se recomienda no incluir las zonas con eritema. (Hettiaratchy & Papini, 2004). ESQUEMA DEWALACE (REGLA DE LOS 9) Se asigna a cada zona el cuerpo un múltiplo de 9 a excepción de la región genital que corresponde al 1%. No es preciso en niños.