Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

411 Capítulo 47 / Semiología de la Patología Mamaria a un aumento de consistencia y pérdida de elasticidad. Un elemento que hay que buscar es eritema o eczema en el pezón y la areola, ya que éstos pueden ser causados por enfermedad de Paget del pezón que es la diseminación en la epidermis del pezón de un carcinoma invasor o in situ. Esta presentación es generalmente asintomática, pero en ocasiones hay prurito o se asocia a dolor urente, y puede asociarse a ulceración. En cuanto a palpación, a veces se pueden identificar nódulos palpables en la región retroareolar. También se puede comprimir el pezón en búsqueda de secreción. Si se observa descarga, se debe describir las características del líquido obtenido; puede ser lechoso, seroso, hemático, purulento, todos con implicancias diferentes. También es importante identificar si la descarga ocurre solo a la estimulación o tam- bién se da de forma espontánea, y si es unilateral o bilateral. Descarga serosa o hemática, espontánea y unilateral es sospechosa de patología estructural tumoral, por ejemplo por un papiloma intraductal. EXAMEN DEL SISTEMA LINFÁTICO El examen físico de la mama incluye la evaluación de los linfonodos regionales. La presencia de adenopatías palpables es fundamental para el pronóstico y para determinar el acto quirúrgico a realizar, por lo que esta parte del examen no debe omitirse. Para la búsqueda de adenopatías axilares la mejor posición es con el paciente sentado y el examinador parado de frente a éste. Para evaluar la axila derecha, por ejemplo, se solicita al paciente relajar la extremidad, luego el examinador sostiene el antebrazo derecho del paciente con su mano izquierda y usa la mano derecha para palpar. Dado que la mayor parte del drenaje linfático de la mama va a dar en primer lugar al grupo anterior, para luego pasar al central, los grupos más importantes a evaluar son estos dos. Los grupos central y apical se buscan profundo hacia el vértice de la axila, con la punta de los dedos orientada hacia la clavícula. Luego se ejerce presión contra la pared torácica mientras los dedos se desplazan hacia inferior, buscando atrapar los linfonodos. Es importante destacar que dicha presión puede ser bastante molesta, por lo que se recomienda advertir al paciente de antemano. El grupo anterior cobra importancia por ser el primer sitio de drenaje. Para evaluarlo se pinza el pectoral con el pulgar, mientras se buscan linfonodos en la cara posterior del músculo con el resto de los dedos. El grupo lateral se encuentra en relación con el húmero; se palpa desde el vértice de la axila, descendiendo por el surco intertrocanterico, por la cara medial del brazo. El grupo posterior o subescapular se puede abordar desde posterior, pinzando el pliegue axilar posterior y buscando linfonodos en su superficie. Por ser el siguiente sitio de drenaje tras los grupos axilares, es importante siempre evaluar la presencia de adenopatías supra e infraclaviculares, de muy mal pronóstico en el contexto de un cáncer de mama invasor. Para el grupo infraclavicular se palpa la fosa infraclavicular por anterior. Para los nodos supraclaviculares se palpan ambas fosas supraclaviculares desde posterior. Si se palpa una adenopatía, recordar que es importante hacer una descripción detallada, considerando tamaño, consistencia, número, movilidad, adhesión a planos profundos y sensibilidad. CONCLUSIÓN Las mamas son un par de órganos de morfología altamente variable entre personas, que se ubican en la cara anterior del tórax. Su drenaje linfático es principalmente hacia linfonodos axilares, pero una pequeña parte irá a linfonodos paraesternales de localización profunda a los que no podemos acceder directamente mediante el examen físico. La mama es susceptible de ser asiento de patología tanto benigna como maligna, y al igual que cualquier otro órgano el aplicar un método de exploración de manera sistemática y ordenada es clave para evitar omitir hallazgos relevantes. Al mismo tiempo, el manejar una nomenclatura y unmétodo común de describir dichos hallazgos es fundamental para comprendernos entre nosotros y lograr una comunicación efectiva. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Arraztoa, J. (2004). La mama: diagnóstico y tratamiento. Santiago, Chile: Mediterráneo. Bickley, L. S., & Szilagyi, P. G. (2016). Bates' Guide to Physical Examination and History Taking 12th Ed. Philadelphia: Wolters Kluwer. Latarjet, M., & Ruiz Liard, A. (2005). Anatomia Humana 4ta Ed. Buenos Aires: Médica Panamericana. Moore, K. L., Dalley, A. F., & Agur, A. M. (2017). Clinically Oriented Anatomy 8th Ed. Philadelphia: Wolters Kluwer. Pandya, S., & Moore, R. G. (2011). Breast development and anatomy. Clin Obstet Gynecol., 54(1):91-5. Rosen, P. 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