Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

410 Cirugía en Medicina General Figura 47-4. Métodos de palpación. De izquierda a derecha; líneas verticales paralelas, circular y radial. incorporar uno de ellos para poder sistematizar el examen sin dejar áreas sin evaluar. El primermétodoes el de líneas verticalesparalelas; seempieza bajo la clavícula casi a nivel axilar, en la cola de Spence. Se palpa de cefálico a caudal por todo el margen lateral de los cuadrantes externos hasta el límite inferior, para luego volver a ascender siguiendo una línea paralela ligeramente hacia medial. Se continúa sucesivamente hasta haber examinado los cuatro cuadrantes. También existe el método del patrón circular; partiendo desde el pezón, se palpan todos los cuadrantes de manera de ir formando un espiral que termina en la cola de Spence. La última técnica es el método radial; comenzando desde el pezón, se va palpando en línea recta hacia la periferia de la mama, para luego avanzar algunos grados y volver al pezón siguiendo otra recta. Se repite el proceso hasta evaluar la mama completa. Independiente de la técnica que se utilice, se recomienda palpar con los pulpejos de los dedos, con los que se obtendría mayor sensibilidad. Se debe ejercer una ligera presión, comprimiendo el tejido mamario contra el pectoral y la pared torácica, sobre todo en mamas voluminosas. Durante la palpación se buscan nódulos palpables, se evalúa la consistencia del tejido mamario y se buscan áreas sensibles a la palpación. Es normal que la superficie mamaria sea algo irregular, con nodularidad que aumenta en particular hacia el final de la fase lútea en los días previos a la menstruación. DESCRIPCIÓN DE HALLAZGOS A LA PALPACIÓN Si se identifica un nódulo a la palpación, es importante hacer una descripción acabada, según los aspectos que se resumen en la tabla 47-3. En cuanto a la localización hay dos alternativas; se puede describir en el cuadrante que se encuentra (ej. nódulo en CSE) o su posición en cuanto a las manecillas del reloj considerando la UCS como las 12 hrs (ej. Nódulo a las 4 hrs). El pezón va a ser nuestro principal punto de referencia, por lo que se describe además la distancia de la lesión con el pezón. Por supuesto, no olvidar documentar la lateralidad. Importante documentar el tamaño aproximado de la lesión, en centímetros. En cuantoa la forma, la lesiónpuede ser redondeadauovalada. También puede ser irregular, lo que es más sospechoso de malignidad. A veces también puede impresionar quística, con áreas fluctuantes. Sobre los márgenes, las lesiones benignas son habitualmente bien circunscritas y fáciles de delimitar, mientras que las sospechosas pueden presentar límites difusos. En cuanto a consistencia pueden ser lesiones blandas, gomosas, firmes o pétreas. A mayor consistencia, más sospechosa es la lesión. En cuanto a la movilidad, las lesiones benignas son habitualmente móviles, mientras que las más sospechosas pueden estar adheridas. Importante documentar a que estructura están adheridas; hay que diferenciar si hay adhesión a planos profundos o a la piel y tejidos que cubren la lesión, si bien ambos son sospechosos de malignidad. También es importante identificar signos en relación con la lesión, en particular cambios cutáneos como eritema, edema duro, ulceración, pero también sensibilidad a la palpación. Por lo tanto, un ejemplo de descripción completa de una lesión podría ser: “un nódulo palpable en mama derecha, a las 10 hrs .a 3 cm. del pezón, de 1 cm. de diámetro, forma ovalada, bien delimitada, de consistencia gomosa, sin otros hallazgos” Tabla 47-3. Aspectos a considerar en la evaluación de un nódulo palpable. Localización Tamaño Forma Márgenes Consistencia Movilidad Signos asociados EXAMEN FÍSICO DEL PEZÓN No hay que olvidar evaluar el pezón, la areola y la región periareolar. En cuanto a la inspección, ocasionalmente se puede encontrar un pezón umbilicado, que es un diagnóstico diferencial importante de la inversión del pezón que podemos apreciar en el contexto de un carcinoma invasor con compromiso del seno galactóforo. La diferencia está en que por lo general el pezón umbilicado es reductible, conserva elasticidad normal y el resto del examen mamario va a ser sin otros elementos sospechosos. En la inversión el pezón este va a ser irreductible, va a estar firmemente adherido y se asociará 12 6 3 9 4 cm. 12 6 3 9 4 cm. 12 6 3 9 4 cm. 4 4 4