Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

409 Capítulo 47 / Semiología de la Patología Mamaria Figura 47-3. Drenaje linfático de la mama. Se aprecian los distintos grupos de linfonodos axilares, los linfonodos supra/infraclaviculares y la cadena mamaria interna. quirúrgica; se utiliza para la etapificación clínica del cáncer de mama. Tabla 47-2. Niveles de Berg, también conocidos simplemente como Niveles Quirúrgicos. Nivel Localización de los linfonodos Nivel I Del hueco axilar al borde externo del pectoral menor. Nivel II Detrás del músculo pectoral me- nor. Nivel III Superior/medial al borde interno del pectoral menor. No todo el drenaje irá a linfonodos axilares. La cadena ma- maria interna, también conocida como linfonodos paraes- esternales; reciben una relativamente pequeña cantidad de drenaje linfático mamario, proveniente desde los cua- drantes internos de la mama. Después de pasar por los linfonodos paraesternales la linfa drena hacia su tronco linfático broncomediastínico ipsilateral. Este tronco puede desembocar directamente a la circulación venosa a nivel de la bifurcación entre vena subclavia y yugular, o comunicarse primero con el tronco linfático yugular o el conducto torácico en el caso del tronco derecho. DIAGNÓSTICO EXAMEN FÍSICO INSPECCIÓN El examen físico mamario, al igual que cualquier otra parte del examen físico segmentario, comienza con la inspección. Para esto es necesario que la paciente esté en sedestación y que ambas mamas estén expuestas completamente, ya que un factor muy importante a lo largo el examen va a ser la comparación de ambos lados. Al inicio se inspeccionan las mamas en posición neutra, con los brazos relajados a los lados del tronco. Hay veces en las que la presencia de un tumor va a ser evidente, pudiendo estar incluso ulcerado, pero los hallazgos suelen ser mucho más sutiles. Se debe poner atención a asimetrías en cuanto a tamaño, forma y contorno de las mamas. La evaluación de la piel es fundamental tanto en patología tumoral como no tumoral; se buscan áreas de eritema, induración y retracción cutánea. El paso siguiente del examen es inspeccionar las mamas en tres posiciones especiales que permiten evidenciar signos que pueden pasar desapercibidas a la inspección general. Después se le pide a la paciente colocar los brazos sobre la cabeza, con las manos detrás de la nuca. Se inspecciona nuevamente la forma y los contornos de las mamas en búsqueda de retracciones y asimetrías discretas que se puedan haber pasado por alto. No sólo se observan nuevos signos una vez adoptada la posición, también es importante observar si se producen alteraciones durante el movimiento. Luego se solicita a la paciente poner las manos en las caderas y presionar, sacando pecho. Se busca producir contracción del músculo pectoral mayor, por lo que, de existir un carcinoma invasor con adherencias a la fascia de estemúsculo, se podrían evidenciar retracciones al realizar esta acción. Finalmente, se insta a la paciente inclinar el tronco hacia adelante, con los brazos elevados. Compromiso discreto del ligamento suspensorio de Cooper pudiera manifestarse como retracción en esta posición. En pacientes con mamas péndulas en las que mucho tejido se esconde bajo el surco inframamario se puede además pedir a la paciente levantar las mamas con las manos, para lograr una inspección completa de los cuadrantes inferiores. Además de cualquiera de los hallazgos ya mencionados, no es infrecuente encontrar placas eritematosas a nivel de surco inframamario, que pueden corresponder a intertrigo o, mucho más infrecuentemente, a placas de psoriasis inversa. PALPACIÓN El siguiente paso en el examen físico mamario es la palpación, peroprimero es necesarioque la paciente adopte una posición quenospermitaunexamenacabadode todoel tejidomamario con facilidad. Con la paciente en decúbito supino, se le solicita colocar lamano ipsilateral detrás de la nuca, lo que genera que el tejido se aplane, el pectoral se relaje y permite lograr una adecuada exposición. Para la palpación es fundamental examinar la totalidad del tejido mamario, objetivo que tiene dos puntos claves para ser cumplido; evaluar sistemáticamente todos los cuadrantes y darse el tiempo necesario para el examen. Se describen varios métodos para la palpación sin reconocer- se uno que sea superior a otro. Se recomienda escoger e Supraclavicular Infraclavicular Subescapular (posterior) Pectoral (anterior) Lateral Central (profundo dentro de axila)