Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

408 Cirugía en Medicina General Los alvéolos se organizan en lobulillos, los que a su vez se agrupan en lóbulos. Cada mama contiene alrededor de 15 a 20 lóbulos, los cuales presentan una gran heterogeneidad en cuanto a tamaño y cantidad de lobulillos que los conforman. La unidad funcional de la mama es la unidad ducto-lobulillar terminal (TDLU), estructura que está compuesta por un ducto terminal extralobulillar y todos los lobulillos que vierten su secreción en este. Su importancia radica en que gran parte de la patología mamaria se va a originar a este nivel. Los ductos terminales confluyen en ductos subsegmentarios, los que a su vez drenan en ductos segmentarios. Los distintos lóbulos nunca confluyenenunúnico conducto; cadauno tiene un ducto segmentario independiente con su propio orificio de salida a nivel del pezón. Al llegar a la región retroareolar los ductos presentan una dilatación que se conoce como seno galactóforo. Finalmente, los ductos desembocan en el pezón, donde adoptan una distribución cilíndrica. El pezón es una protuberancia cutánea de localización central en la mama, y se rodea de un área de piel hiperpigmentada denominada areola. Normalmente se hace referencia a ambas estructuras en conjunto, como complejo areola-pezón (CAP) El parénquima glandular constituye una pequeña proporción del total del tejido de la mama; el resto está constituido por estroma fibroadiposo. En la base de la mama, en contacto con la fascia del pectoral, encontramos la bursa o espacio retromamario; se trata de una capa de tejido conectivo laxo que está virtualmente libre de tejido glandular. Otra estructura estromal a destacar es el ligamento suspensorio de Cooper, una capa de tejido conectivo denso más desarrollado en los cuadrantes superiores que arroja tabiques fibrosos generando adherencias entre las glándulas y la dermis. Es una de las principales fuentes de soporte estructural de la mama. IRRIGACIÓN Y DRENAJE LINFÁTICO DE LA MAMA La mayor parte de la mama, en particular los cuadrantes externos, reciben irrigación de la arteria torácica lateral, rama de la arteria axilar. Por otro lado, los cuadrantes internos van a recibir también irrigación de ramas perforantes de la arteria torácica interna, rama de la subclavia que desciende por la cara interna de la pared torácica, en localización paraesternal. También contribuyen a la irrigación las arterias intercostales, pero en menor medida. En cuanto al drenaje venoso, este sigue las venas homólogas al sistema arterial descrito anteriormente. Comprender el drenaje linfático de la mama es fundamental para el estudiode la patologíamamariamaligna, ya que ésta va a ser su principal vía de diseminación. En primera instancia, la linfa de la mama y del complejo areola/pezón drenan al plexo linfáticosubareolar,unareddevasoslinfáticosinterconectados desde donde va a haber principalmente dos destinos posibles; los linfonodos axilares y la cadena mamaria interna. El flujo de los cuadrantes externos y la región central de la mama van a ir principalmente a linfonodos axilares, los que terminan recibiendo alrededor del 75% del drenaje. Los cuadrantes internos van a drenar a la cadena mamaria interna, que su ubica profundo detrás de la pared torácica, pero también es importante destacar que el plexo se comunica con su homólogo contralateral y es posible que el drenaje de estos cuadrantes termine en la mama opuesta. La axila es un espacio con forma piramidal que se ubica bajo la articulación del hombro. Dicha pirámide consiste en una base, cuatro paredes y un ápex o vértice. La tabla 47-1 detalla los constituyentes de cada cara. La axila contiene un paquete neurovascular importante que comprende el plexo braquial, la arteria axilar, la vena axilar y los linfonodos axilares. Tabla 47-1. Caras axilares y las distintas estructuras que constituyen la Axila. Cara Componentes Base Piel y tejido subcutáneo. Pared Anterior Músculos pectoral menor ymayor. Pared Posterior Escápulaymúsculossubescapular, redondo mayor y dorsal ancho. Pared Medial Pared torácica y músculo serrato anterior. Pared Lateral Surco intertubercular del húmero. Ápex Canal cervicoaxilar. Los linfonodos axilares que son alrededor de 20 a 30, se dividen clásicamente en cinco grupos; anterior, posterior, lateral, central y apical. Los grupos anterior, posterior y lateral se ubican en relacionan con sus paredes correspondientes cerca de la base de la pirámide y van a ser el primer sitio al que llega el flujo linfático dentro de la axila. El grupo anterior o grupo pectoral se encuentra en relación a la cara posterior del músculo pectoral y recibe linfa de la pared torácica anterior, así como de la mayor parte del drenaje linfático de la mama. El grupo posterior o subescapular se relaciona con la pared posterior y recibe drenaje de la pared torácica posterior y de la región escapular. Finalmente, el grupo lateral o humeral se ubica en relación a la vena axilar y va a recibir casi todo el drenaje linfático de la extremidad superior, exceptuando la de los vasos linfáticos que acompañan a la vena cefálica en vez de la axilar. Después de pasar por uno de estos tres grupos, la linfa drena a linfonodos en los grupos central y apical, profundo en la axila. En el ápex de la axila se encuentra el conducto cervicoaxilar; el espacio que queda entre la clavícula, la primera costilla y la escápula forma una comunicación entre el cuello y la axila. El paquete vasculonervioso atraviesa este canal; la vena axilar se continúa con la vena subclavia y el grupo apical se comunica con linfonodos supraclaviculares e infraclaviculares, la linfa proveniente de lamama abandonando los linfonodos axilares, ver figura 47-3. Ademásdelaclasificaciónanatómicaclásicaexisteotrosistema de clasificación de linfonodos axilares que es importante conocer: los Niveles de Berg. Se dividen los linfonodos según su posición en relación al músculo pectoral menor, como se detalla en la tabla 47-2. Tiene relevancia oncológica y