Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

395 Capítulo 45 / Empiema Pleural Frente a una infección primaria de la cavidad pleural, las bacterias y los detritus celulares afectan directamente a las células mesoteliales, las cuales aumentan la producción de citoquinas y moléculas de adhesión celular. De forma paralela, los neutrófilos entran al espacio pleural desde los capilares submesoteliales con el fin de limitar la diseminación bacteriana, fagocitando a las bacterias y liberando concen- traciones bactericidas de metabolitos tóxicos del oxígeno y del óxido nítrico. El derrame resultante es un medio ideal que permite a las bacterias ir a la deriva de las células fagocíticas y multiplicarse sin impedimentos, alcanzando concentraciones tan altas como 1010 bacterias por mililitro de líquido infec- tado. Más aún, el líquido pleural infectado es deficitario en opsoninas y complemento (requeridos para una óptima función fagocítica) y desarrolla una hipoxia y acidez extrema que empeora aún más la función local de los neutrófilos y la actividad antibiótica. En este contexto, la cavidad pleural tiende a generar un ambiente procoagulante, que promueve el depósito de fibrina sobre la pleura visceral, parietal y el líquido pleural, determinando la formación de los lóculos pleurales. Más tardíamente, la fibrina, en conjunto con los factores de crecimiento liberados por las células mesoteliales, induce la proliferación fibroblástica sobre la superficie pleural (lo que se conoce comúnmente como corteza o “peel” pleural). El atrapamiento del pulmón (secundario a la corteza depositada en la pleura visceral) y la movilidad restringida de la pared torácica y el diafragma (secundaria a la corteza depositada en la pleura parietal), son hallazgos característicos del empiema pleural organizado. Considerando que el desarrollo del empiema pleural es un proceso continuo, en el año 1962, la Sociedad Torácica Americana (ATS) clasificó las infecciones pleurales en tres etapas, basada en la historia natural de la enfermedad; etapa exudativa (I), fibrinopurulenta (II) y organizada (III). Las características de cada una se detallan en la tabla 45-3. Tabla 45-3. Etapas de evolución del empiema pleural. Adaptado de Reichert, y otros (2017). Etapa Características Parénquima pulmonar Exudativa (I) • Pleura engrosada. • Escasos depósitos de fibrina. • Líquido pleural libre. • Elástico. • Logra reexpansión completa al evacuar cavidad pleural. Fibrinopuru- lenta (II) • Abundantes depósi- tos de fibrina. • Líquido pleural turbio o purulento. • Presencia de lóculos. • Menor elasticidad. • Pulmón atrapado por depósito de fibrina. Organizada (III) • Crecimiento de fibro- blastos. • Pus espeso. • Tejido granulatorio en cavidad pleural. • Pulmón rígido. • No expande. • Atrapado por fibrosis. CLÍNICA La presentación clínica puede variar desde la ausencia de síntomas hasta una enfermedad febril con sepsis severa y shock. Esto depende de la etapa de la enfermedad, la cantidad de pus en el espacio pleural, el estado inmunitario del huésped y la virulencia de los microorganismos involucrados. Los síntomas más frecuentes de encontrar son la disnea, dolor torácico, anorexia y compromiso del estado general. En tanto que los signos predominantes son la fiebre, tos con esputo mucopurulento y baja de peso. Al examen físico existe una disminución de la movilidad de hemitórax comprometido con disminución del murmullo pulmonar y matidez a la per- cusión. DIAGNÓSTICO Además de los signos y síntomas mencionados previamente, se debe sospechar la presencia de un empiema pleural ante una neumonía que no responde de manera adecuada al tratamiento antibiótico en un periodo de 48–72 horas y en todos los pacientes que presentan una sepsis de foco no precisado. Como primera aproximación diagnóstica, se puede optar por una radiografía de tórax. Cabe destacar que solo permite visualizar derrames mayores a 200 ml en proyección postero- anterior y 50 ml en proyección lateral. Además, no logra diferenciar un derrame loculado de un foco de consolidación pulmonar. Considerando sus limitaciones, siempre se debe solicitar asociada a otro estudio imagenológico (figura 45-1). Figura 45-1. Radiografía de tórax en proyección postero- anterior que demuestra una opacidad paramediastínica derecha (círculo), un velamiento del receso costofrénico lateral (cuadrado) y un aumento en el grosor de la cisura menor (flecha) en un paciente con sospecha de empiema pleural.