Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

396 Cirugía en Medicina General La Tomografía Computada (TC) de tórax con contraste, es unade lasherramientasmásvaliosasenel estudiodel empiema pleural. Permite precisar con detalle las características del parénquima pulmonar, la pleura y la ubicación de lasloculaciones dentro de la cavidad pleural (figuras 45-2 y 45-3). En el 68% de los casos muestra el signo de la división pleural, que corresponde a la separación de las pleuras engrosadas por un contenido líquido (Shen, y otros, 2017). La ecografía torácica es una alternativa rápida, segura y eficaz para el estudio del empiema pleural. Se utiliza principalmente para guiar procedimientos como la toracocentesis o instalación de pleurostomías. Permite estimar con mayor precisión que la tomografía computada, el volumen del derrame y engrosamiento pleural. Además, tiene la ventaja de que puede ser realizada al lado de la cama del paciente y no irradia, sin embargo, es operador dependiente. El análisis del líquido pleural, obtenido a través de una toracocentesis, juega un rol crítico en el estudio del empiema pleural. En condiciones ideales, la toracocentesis debiese ser Figura 45-2. TC de tórax del mismo paciente que en la figura 45-1. Se visualiza claramente una colección paravertebral derecha (flecha). Figura 45-3. TC de tórax que distingue un tabique (flecha), en un paciente cursando con un empiema pleural en etapa organizada. guiada por ecografía, para disminuir el riesgo de neumotórax iatrogénico. El análisis de líquido debe incluir, como mínimo, la medición del pH, concentración de proteínas, LDH, glucosa y recuento diferencial de leucocitos. Además, se deben enviar muestras para cultivo aerobio, anaerobio, hongos, Koch y tinción de Gram. Según el último consenso de la Sociedad Americana deCirugíaTorácica (AATS) del año 2017, los criterios para diagnosticar empiema pleural son los siguientes: • Presencia de pus. • Tinción de Gram. • Cultivo positivo. Basta con la presencial de cualquiera de estas tres situaciones del examen del líquido pleural para establecer el diagnóstico de manera fehaciente. La presencia de un pH menor que 7,2 en un paciente con sos- pecha de empiema pleural no es diagnóstico, pero si predictor de una mala evolución clínica y con alta probabilidad de que en el futuro requiera de una pleurostomía o intervención quirúrgica. Una concentración de LDH mayor que 1000 UI/L, glucosa menor que 40 mg/dL o la presencia de loculaciones, solo sugiere una baja probabilidad de que el derrame pueda ser resuelto exclusivamente con antibióticos. COMPLICACIONES Si la infección no es tratada a tiempo o de manera adecuada, puede extenderse hasta la pared torácica, formando un absceso, que puede evolucionar fistulizándose a la piel. Esto es lo que se conoce como empiema necessitatis . Otras complicaciones descritas son los abscesos mediastínicos, fístula broncopleural, osteomielitis costal o vertebral, pericar- ditis y fibrotórax. MANEJO MANEJO INICIAL Los pilares del tratamiento del empiema pleural son: controlar el foco infeccioso, drenar la cavidad pleural y lograr una expansión pulmonar completa. APROXIMACIÓN AL MANEJO COMPLETO ANTIBIÓTICOS Para los empiemas pleurales adquiridos en la comunidad, se recomienda el uso de una cefalosporina de segunda o tercera generación, por ejemplo, ceftriaxona, asociado a clindamicina o metronidazol intravenoso. Otra alternativa es el uso de un betalactámico asociado a un inhibidor de betalactamasas endovenoso (ej: ampicilina/sulbactam). En el caso de los empiemas asociados a la atención en salud, el esquema debe incluir un agente activo contra Staphylococcus aureus meticilino resistente y Pseudomona aeruginosa, como por ejemplo, vancomicina y piperaciclina/tazobactam. El tratamiento debe durar como mínimo entre 2 a 6 semanas.