Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

EPIDEMIOLOGÍA A nivel mundial, la incidencia del empiema pleural en la población adulta y pediátrica ha aumentado durante la última década. En Estados Unidos y el Reino Unido se sabe que afecta alrededor de 80.000 pacientes cada año. De estos el 20% requiere de una intervención quirúrgica (Scarci y otros, 2015). Lamentablemente a nivel nacional no existen registros de la incidencia de esta patología. ETIOLOGÍA La mayoría de los empiemas pleurales son secundarios a neumonías. De todos los pacientes hospitalizados por neumonía, el 40% presenta derrame pleural, dentro de los cuales el 10%progresa a empiema (Shen y otros, 2017) Por otra parte, existe un porcentaje no despreciable que es provocado por intervenciones quirúrgicas, traumas, instalación de drenajes pleurales, infecciones abdominales y otras causas menos frecuentes que se detallan en la tabla 45-1. Tabla 45-1. Etiologías del empiema y su frecuencia. Adaptado de Reichert y otros (2017). Causa Prevalencia Neumonía 55 – 70% Cirugía torácica 12 – 21% Trauma 3 – 6% Drenaje pleural 2 – 4% Infección abdominal 1 – 2% Otras (perforación esofágica, bacte- remia, neumotórax) 9 – 15% La bacteriología es muy variable y es estrictamente depen- diente de la causa que originó el empiema. En aquellos casos INTRODUCCIÓN La palabra empiema proviene del griego ἐμπύημα (empiima) y hace alusión a la acumulación de pus en la pleura. En la mayoría de los casos, la infección suele originarse desde el parénquima pulmonar. A pesar de los importantes avances en el campo de los antibióticos y las nuevas técnicas quirúrgicas, actualmente esta patología ha ido en aumento y se asocia a una importante morbimortalidad. Palabras clave: decorticación, videotoracoscopía, tora- cotomía. secundarios a neumonías adquiridas en la comunidad, los microorganismos más frecuentemente aislados pertenecen al género Streptococcus con una frecuencia cercana al 45%, mientras que en aquellos provocados por neumonías aso- ciadas a la atención en salud, trauma y cirugía torácica, el microorganismo predominante es el Staphylococcus aureus meticilino resistente. En pacientes que sufren neumonías por aspiración, tienen mala higiene dental y/o son alcohólicos, es frecuente encontrar bacterias gram negativas o anaerobias (por ejemplo, Klebsiella pneumoniae ). También existen casos excepcionales secundarios a infecciones por hongos, virus, parásitos o micobacterias ( Mycobacterium tuberculosis ). Pese a lo anterior, en la mayoría de las ocasiones no se logra aislar un microorganismo causal. FACTORES DE RIESGO Dentro de los factores de riesgo se describe la edad avanzada, el género masculino, la diabetes mellitus, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la infección por VIH, el alcoholismo, la terapia corticoesteroidal prolongada, el abuso de sustancias, las enfermedades del sistema nervioso central y la presencia de una neoplasia maligna. FISIOPATOLOGÍA En condiciones fisiológicas, la cavidad pleural contiene un promedio de 0,2 ml/kg de líquido, con un pH igual o mayor al plasma y una concentración de proteínas y linfocitos baja (tabla 45-2). Tabla 45-2. Características bioquímicas del líquido pleural en condiciones normales. Adaptado de Hoyos & Sundaresan (2002). Parámetro Valor Normal Volumen 0,1 – 0,2 ml/kg pH Igual o mayor al plasmático Proteínas 1 a 2 g/dL Albúmina 50 – 70% del total de proteínas Glucosa Similar al valor plasmático LDH Menor al 50% del valor plasmático Células 4500 cel/mm3 Monocitos 54% del total de células Linfocitos 10% del total de células Granulocitos 4% del total de células Células mesoteliales 3% del total de células Otras células 29% del total de células Empiema Pleural 45 Javier Vega S • Felipe Undurraga M