Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

379 Capítulo 43 / Nódulo Tiroideo y Cáncer de Tiroides malignidad tales como disfonía, dolor local, disnea o disfagia. Es necesario preguntar por crecimiento acelerado de alguna masa cervical. Los signos que se describen incluyen nódulo palpable y/o presencia de adenopatías. Todos estos síntomas y signos se deben a infiltración del tumor hacia las estructuras adyacentes más que a un efecto de masa que provocan compresión extrínseca. DIAGNÓSTICO El CDT es habitualmente asintomático por largos periodos, siendo muchas veces un hallazgo del examen físico tiroideo. Por otro lado, en este capítulo se ha descrito lo poco costo- efectivo que sería estudiar todos los nódulos encontrados. Cerca del 50% de los nódulos malignos se detectan por examen físico, radiológico o por cirugía de patología benigna mientras que el otro 50% es detectado por el propio paciente (MINSAL, 2013). El estudio para el diagnóstico de CDT comprende, además de la anamnesis, examen físico y solicitud de TSH, a la ecografía cervical. Este es el mejor examen para su pesquisa y categorización.La guía clínica chilena sugiere conducta según tamaño del nódulo y presencia de factores de riesgo para malignidad: nódulos de hasta 10 mm. pueden ser controlados con ecografía, mientras que nódulos sobre 10 mm o bien con factores de riesgo obtenidos por anamnesis, o hallazgos sugerentes de malignidad, requieren de punción aspirativa con aguja fina (PAAF). Los hallazgos ecográficos se clasifican en base a una escala de puntuación de posible malignidad, que se denomina TI-RADS. La tabla 43-1 describe la clasificación TI-RADS, su interpretación y su probabilidad de malignidad. Tabla 43-1. Clasificación TI-RADS de los nódulos tiroideos basada en una escala de puntuación acorde a los criterios ecográficos de malignidad. Adaptado de Fernández (2014). Clasificación TI-RADS Interpretación Probabilidad de malignidad TI-RADS 1 Tiroides normal Sin lesión focal TI-RADS 2 Nódulos benignos Patrón notoriamente be- nigno 0% de riesgo de malignidad. TI-RADS 3 Nódulos probablemente benignos (0 puntos) Menor del 5% de riesgo de malignidad TI-RADS 4 4a Nódulos de identidad in- cierta (1 punto) 5-10% de riesgo de ma- lignidad 4b Nódulos sospechosos (2 puntos) 10-50% de riesgo de ma- lignidad 4c Nódulos muy sospecho- sos (3 o 4 puntos). 50-85% de riesgo de ma- lignidad TI-RADS 5 Nódulos probablemente maligno (5 más puntos). Mayor del 85% de riesgo de malignidad TI-RADS 6 Malignidad ya detectada por biopsia o punción. No aplica ETAPIFICACIÓN Como fue mencionado, el método diagnóstico de tamizaje, evaluación inicial  y etapificación es la ecografía cervical. Otros exámenes imagenológicos como la tomografía compu- tada o la resonancia magnética no son de entrada. Su uso más bien está orientado en caso de enfermedad extensa o de rápido crecimiento, en que se sospecha compromiso de tráquea, esófago o vasos cervicales, es decir, como estudio de enfermedad avanzada (MINSAL, 2013). En caso de tumores de gran tamaño y para completar estudio de diseminación, se solicita TC cervical y de tórax (ATA, 2015). Los objetivos de la etapificación son los siguientes (MINSAL, 2013): • Definir tamaño y ubicación del tumor, multifocalidad y extensión peritiroidea. • Evaluar compromiso ganglionar ipsi y contralateral. • Descartar patología cervical coexistente (paratiroidea, del conducto tirogloso, glándulas salivales, etc.). • Definir extensión a estructuras vecinas (tráquea, esófago, columna, nervio laríngeo recurrente). ESTUDIO HISTOLÓGICO Como fue señalado, según la guía MINSAL se debería solicitar PAAF a todo nódulomayor a 1 cm. Sin embargo, esta recomen- dación ha ido evolucionando según el riesgo ecográfico. La ATA señala uso de PAAF en todo nódulomayor de 2 cmo entre 0,5 y 2 cm. Según el grado de sospecha clínico o ecográfico (ATA, 2015). Con esta punción se obtiene una muestra para estudio citológico y biopsia. La clasificación de BETHESDA permite categorizar los resultados para establecer riesgo de malignidad y toma de conducta (Cibas & Ali, 2017). Tabla 43-2. Sistema BETHESDA de categorías diagnósticas citopatológicas. Adaptado de Cibas & Ali (2017). BETHESDA Interpretación/ Riesgo malignidad Conducta I No concluyente. Repetir PAAF. II Benigno Control clínico y ecográfico anual III Lesión focular de significado incierto 6-18% malignidad. Repetir PAAF. Si persiste resultado evaluar en conjunto con Endocrinología pa- ra definir Observación versus Cirugía, segun sospecha clínica/ ecográfica. IV Neoplasia Folicular 25-40% Malignidad. Requiere confirmación histológi- ca por lo que va a Cirugía. Se logra diagnóstico final y en caso de resultar Cáncer de Tiroides, queda realizado el tratamiento. Lobec- tomía versus Tiroidectomía total. V Sospechoso de Malignidad 50- 75%. Derivar para Cirugía, alto riesgo de malignidad. VI Carcinoma papilar de tiroides 99%. Derivar para Cirugía.