Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

380 Cirugía en Medicina General MANEJO MANEJO INICIAL El médico general debe tener un alto grado de sospecha según antecedentes personales y familiares, incluyendo en el examen físico general, el examen tiroideo cuando corresponda. Se debe solicitar estudio inicial con laboratorio general y pruebas tiroideas además de ecografía cervical para tomar conducta según resultados. En caso de nódulos tiroideos benignos, se debe realizar un control clínico, ecográfico y con función tiroidea en forma anual. En caso de existir crecimiento de un nódulo mayor al 20%, cambios en su patrón ecográfico, aparición de otros nódulos, entre otros hallazgos sugerentes a la ecografía, se debe volver a realizar PAAF. En caso de duda en el diagnóstico o la conducta se debe considerar la derivación al especialista. APROXIMACIÓN AL MANEJO POR ESPECIALISTA El pilar del tratamiento del CDT es la cirugía. En caso de tumores pequeños y sin adenopatías asociadas se puede realizar una lobectomía, tiroidectomía total o incluso una vigilancia activa. En el resto de los pacientes, se debe realizar una tiroidectomía total, con disección de los compartimentos linfonodales afectados que se estudian con una ecografía cervical de etapificación previa. Posterior a la cirugía, se debe evaluar, según el grupo de riesgo, la indicación de tratamiento adyuvante con radioyodo (Haddad, y otros, 2018). La radioterapia habitualmente no se utiliza, salvo en tumores indiferenciados, con gran compromiso de partes blandas, recidivados, etc. La quimioterapia no tiene indicación (Haddad y otros, 2018). PRONÓSTICOY SEGUIMIENTO El cáncer diferenciado de tiroides tiene un excelente pronóstico, con una sobrevida global del 92-93% a 10 años. Pacientes de sexo femenino menores de 55 años tienen aún mejores resultados. Pacientes con CDT tratados se deben seguir de por vida con controles clínicos y ecográficos, además de la medición sérica de tiroglobulinas, siempre asociadas a la medición de anticuerpos anti-tiroglobulinas y TSH. En caso de impresionar recidiva, ya sea locorregional y/o a distancia, se deben derivar para un tratamiento oportuno (Haddad y otros, 2018). La tasa de sobrevida para cáncer papilar de tiroides en etapa I y II es cercana al 98%, disminuyendo al 93% en caso de presentarse en Etapa III y a un 51% los pacientes que se encuentran en Etapa IV (AJCC, 2017). El cáncer folicular bien diferenciado que muestran solo invasión capsular (sin invasión vascular), generalmente tienen un pronóstico excelente con tasas de recurrencia de 0 a 7% y pueden clasificarse como tumores de bajo riesgo. Cuando está encapsulado, mínimamente invasivo, con solo una invasión vascular menor (número pequeño de focos confinados a vasos intracapsulares) también parece tener una tasa de recurrencia baja de aproximadamente 0% a 5% (ATA, 2015). En el caso del cáncer medular de tiroides, se debe solicitar en el seguimiento, además de la función tiroidea, niveles de calcitonina y antígeno carcinoembrionario (Haddad y otros, 2018). Para este tipo de cáncer, la supervivencia relativa a 5 años para los estadios I a III es aproximadamente 93%, mientras que la supervivencia a 5 años para estadios IV es aproximadamente 28%. No existe terapia curativa para el cáncer anaplásico, es casi uniformemente fatal. La supervivencia media desde el diagnóstico es de aproximadamente 5 meses. La tasa de supervivencia a 1 año es aproximadamente del 20% (Haddad y otros, 2018). CONCLUSIÓN Los nódulos tiroideos son un problema clínico común, y el CDT tiene una frecuencia en aumento. El médico general debe poseer competencias para un adecuado manejo de estas patologías, derivando al especialista cuando corresponda. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS AJCC. (2017). AJCC Cancer staging system. ATA. (2015). American thyroid association management guidelines for adults patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. THYROID, 2-16. Cibas, E., & Ali, S. (2017). The 2017 Bethesda system for reporting thyroid cytopathology. THYROID, 1341-1343. Fernández, J. (2014). Clasificación TI-RADS de los nódulos tiroideos en base a una escala de puntuación modificada con respecto a los criterios ecográficos de malignidad. Revista Argentina de Radiología, RAR, 139-140. Haddad, R., Nasr, C., Bischoff, L., Lamki, N., Byrd, D., Callender, G., . . . Sche. (2018). NCCN Clinical practice guidelines in oncology. NCCN Guidelines. MINSAL. (2013). Nódulo tiroideo y cáncer diferenciado de tiroides. Guía Clínica, 5-92. Townsend, C., Beauchamp, D., & Mattox, K. (2013). Sabiston, Tratado de cirugía (Vol. 19). Madrid: Elsevier. Tunbridge, W., Evered, D., Hall, R., Appleton, D., Brevis, M., & Clarck, F. (1977). The spectrum of tyroid disease in a community: the Whickham survey. Clinical Endocrinology (Oxford), 481-493.