Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

378 Cirugía en Medicina General enfermedades, aún con examen físico no significativo. ANATOMÍA Y FISIOPATOLOGÍA ANATOMÍA La comprensión gruesa de la anatomía regional cervical es fundamental para entender la sintomatología de cualquier neoplasia del tiroides. Esta glándula se ubica en la cara anterior del cuello y se sitúa hacia anterior, con proyección hacia los lados, del cartílago tiroides, precisamente a nivel de la unión laringo-traqueal. Es una estructura bilobulada, unida en la línea media por el istmo del tiroides, el que se ubica hacia anterior e inferior del cartílago cricoides. Suele presentar una proyección hacia superior denominado lóbulo piramidal, remanente de la porción más distal del conducto tirogloso. Pesa alrededor de 20 a 30 gramos en el adulto, constituyendo la glándula endocrina mas grande del organismo humano. La figura 43-1 es un esquema de la glándula tiroides ubicada in situ. El drenaje linfático del tiroides es importante de manejar pues, generalmente, transcurre hacia el nivel VI y a los compartimientos laterales (niveles II, III y IV, según se muestra en figura 43-2). Dentro de las relaciones anatómicas más importantes a considerar está el nervio laríngeo recurrente. que inerva casi todos los músculos de la laringe (su excepción es el músculo cricotiroideo). Su compromiso por infiltración, o lesión durante la tiroidectomía, ocasiona parálisis de cuerda vocal si es unilateral, mientras que lesiones bilaterales pueden provocar afonía o compromiso respiratorio grave. Otra relación anatómica importante es el nervio laríngeo superior que se encuentra en trayectoria paralela a la arteria tiroidea superior. Inerva el músculo cricotiroideo. Su compromiso o lesión (por ejemplo, iatrogénica) puede provocar hipofonía transitoria. Se debe tener presente también la ubicación posterior de las glándulas paratiroides. HISTOLOGÍA Al microscopio óptico, la glándula tiroides se observa constituida por folículos cerrados de diámetro variable. Estos folículos encierran en su centro la sustancia coloide, secretada por células epiteliales cilíndricas que forman un epitelio glandular alrededor de la sustancia, cuyo principal constituyente a su vez es tiroglobulina. Esta glucoproteína genera por hidrólisis las hormonas tiroideas. Existen otras células adyacentes a las foliculares denominadas parafoliculares o células C cuya función principal es la secreción de calcitonina. CLASIFICACIÓN Se definen 5 tipos principales de cáncer de tiroides: cáncer diferenciado de tiroides o CDT (subtipo papilar, folicular y células de Hurtle), cáncer medular de tiroides y cáncer indiferenciado (anaplásico). El cáncer diferenciado corresponde al 93% de los casos, se origina en el epitelio folicular tiroideo provocado por alteraciones en el control de proliferación del tirocito. Es posible reconocer en muchos casos algunas características histológicas y funcionales similares al tejido tiroideo normal (patrón folicular, captación de yodo, respuesta a supresión de TSH, etc.). El indiferenciado corresponde al 5% de los casos (ATA, 2015). A continuación, una breve descripción de cada tipo de cáncer. Papilar Cáncer de tiroides más frecuente, alcanzando el 80% del total. Ocurre con mayor frecuencia en el sexo femenino. En el 50% de los casos pueden ser multifocal. Su principal diseminación es linfática, en los linfonodos cervicales, con una capacidad de dar metástasis a distancia entre un 2-10% (pulmón, óseo). Folicular Segundo en frecuencia, alcanza un 11% aproximadamente. Se presenta comúnmente en mujeres entre 40-60 años y en regiones con deficiencia de yodo. Se extiende a través de la cápsula tiroidea o presenta invasión vascular (elemento histológico que lo diferencia del adenoma). Habitualmente es unifocal y presenta infrecuentemente compromiso nodal (8- 13%). Su vía de diseminación habitual es hematógena. Células Hurtle Corresponde al 3% de los cánceres diferenciados. Tiene una presentación más agresiva, con mortalidad a 5 años de 8%. Histológicamente suele presentarte en forma hipercelular, con más del 75% de células de Hurtle y con linfocitos escasos o ausentes. Medular Neoplasia neuroendocrina de células parafoliculares. Corresponde al 4%de todos los cánceres tiroideos. Constituye unaneoplasiaproductorade calcitonina. Sepresentade forma Esporádica (80%) o Hereditaria (NEM tipo 2 o cáncer medular familiar). Clínicamente, un 15% de los pacientes presentan síntomas compresivos. Al momento del diagnóstico, hasta un 50% presenta metástasis ganglionares y un 5% metástasis a distancia (hígado, pulmón, óseo, cerebro y/o piel). Anaplásico Correspondeal 2%de los cánceres indiferenciados. Comporta- miento agresivo, rápidamente progresivo, con pobres resultados al tratamiento. Suele presentarse en pacientes de edad avanzada mayores a 65 años, con antecedentes de cáncer diferenciado en distinta medida. Respecto a su diseminación existen diferentes vías. El cáncer papilar discurre por vía linfática principalmente, hacia los linfonodos de grupo central (VI) y laterales (II, III y IV). El cáncer folicular, en cambio, se disemina por vía hematógena, presentando metástasis a distancia (principalmente pulmón u óseo). CLÍNICA Estas patologías suelen ser asintomáticas. Se debe interrogar dirigídamente por síntomas de hipo o hipertiroidismo. Se debe pesquisar por síntomas que orienten a potencial