Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

377 Capítulo 43 / Nódulo Tiroideo y Cáncer de Tiroides (MINSAL, 2013). Esto es importante pues el genotipo de los cánceres determina su comportamiento biológico. En el caso del CDT, los principales oncogenes asociados corresponden a los oncogenes BRAF, RAS, RET/PTC y PAX8/PPARy. Los supresores tumorales que se ven comprometidos en este tipo de cáncer son varios, pero se destaca PTEN, fosfatasa implicada en la activación de la vía PI3k (MINSAL, 2013). FACTORES DE RIESGO Existen distintos factores de riesgo descritos en la literatura. La guía chilena de nódulo tiroideo y cáncer de tiroides describe los siguientes factores asociados que deben motivar al clínico a incluirlos en un protocolo de tamizaje de CDT (MINSAL, 2013): Radioterapia externa La probabilidad de desarrollar cáncer de tiroides es más alta en pacientes que hayan sido expuestos a radiación por alguna patología de cabeza y cuello, en especial cuando esta exposición fue antes de los 15 años. Exposición por desastres ambientales y bélicos Ya mencionado en el apartado anterior. Fuentes naturales Cierta literatura propone al vulcanismo como factor de riesgo para CDT, sin embargo, su consideración como factor de riesgo es muy controversial dado los cuestionamientos de diseño metodológicos de estos estudios. La guía ministerial chilena desestima su utilidad como información para el tamizaje. Procedimientos radiológicos Se ha sugerido que la exposición a estudio radiológico, en particular mamografía y radiografías odontológicas, podrían ser factor de riesgo para la aparición de CDT. Sin embargo, similar al vulcanismo, la evidencia es débil y principalmente basada en opinión de expertos por lo que la guía tampoco la considera como información útil para el tamizaje salvo exposiciones repetitivas y tempranas (bajo los 15 años). Ingesta de yodo Los primeros estudios metodológicos describieron una asociación entre déficit de ingesta de yodo y aumento de carcinoma folicular, sin embargo, este aspecto aún es controversial además que enChilenoexisten zonas endémicas de deficiencia de yodo. Obesidad Guías clínicas recomiendan considerar a la obesidad como un factor a considerar. Su asociación con otros factores de riesgo intensifica la necesidad de tamizaje. Antecedentes familiares de CDT Se recomienda el tamizaje para esta enfermedad para aquellos pacientes con 2 o más familiares de primer grado con la enfermedad, en especialmente si afecta a hermanas del caso índice. Presencia de neoplasias endocrinas múltiples (NEM) y otras endocrinopatías Pacientes con NEM tipo 2 tienen un altísimo riesgo de desarrollar cáncer medular de tiroides, por lo que incluso está indicada la tiroidectomía profiláctica y el estudio de familiares directos en presencia de este cuadro. Por otro lado, pacientes con síndrome de Werner, Cowden, poliposis colónica familiar y acromegalia tienen un riesgo aumentado de carcinoma no medular de tiroides. Presencia de enfermedad autoinmune Hay estudios de series de casos, además de casos y controles, que describen asociación entre enfermedad de Basedow- Graves y tiroiditis crónica de Hashimoto con CDT. Se debe considerar su tamizaje dirigido, en presencia de estas Hueso Hioides Cartílago cricoides I III IV V VI II Figura 43-1. Hueso hioides Membrana tiroidea Cartílago tiroides Músculo Cricotiroideo Istmo (nexo de unión entre el lóbulo derecho y el izquierdo) Lóbulo tiroideo izquierdo Laringe Lóbulo troideo derecho Tráquea Relaciones anatómicas del tiroides. Figura 43-2. Niveles cervicales de linfonodos