Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

Daniel Rappoport W • Juan Oyarzún S 43 Nódulo Tiroideo y Cáncer de Tiroides DEFINICIÓN Como fue descrito en el capítulo de patología benigna del tiroides, nódulo tiroideo corresponde a cualquier lesión sólida o sólida-quística que se desarrolla sobre tejido tiroideo. Se excluye de esta definición los quistes simples ya que estas lesiones en general no se estudian pues son todas benignas. El nódulo tiroideo debe ser estudiado para descartar la presencia de cáncer. La neoplasia maligna del tiroides puede afectar a cualquier tejido de la glándula. De modo general y con un criterio histológico, se clasifica en diferenciado o indiferenciado. La mayoría de los carcinomas tiroideos están bien diferenciados y se generan en el epitelio folicular, con excepción del cáncer medular que ocurre en las células parafoliculares. Los tipos histológicos más frecuentes son, en orden de frecuencia, los carcinomas papilar, folicular y medular. El carcinoma anaplásico (indiferenciado) es otro tipo de neoplasia maligna que puede comprometer a la glándula en cuestión. En este capítulo se hará referencia a los tipos más frecuentes de neoplasias malignas del tiroides. EPIDEMIOLOGIA Los estudios internacionales señalan que la prevalencia de nódulos tiroideos palpables corresponde aproximadamente del 5% en mujeres y del 1% en hombres que viven en partes del mundo con suficiencia de yodo (Tunbridge, y otros, 1977). INTRODUCCIÓN Los nódulos tiroideos son un problema clínico común, y el cáncer diferenciado de tiroides (CDT) es cada vez más frecuente. El CDT incluye el cáncer papilar y el folicular, los que abarcan sobre el 90% de todos los cánceres de tiroides. Durante los últimos 20 años se han logrado importantes avances en el diagnóstico y el tratamiento de ambas patologías, pero persisten aristas de controversia clínica en algunas áreas (ATA, 2015). En este capítulo se brindan nociones básicas respecto a las principales aristas que el médico general debe manejar respecto del nódulo tiroideo (tema ya tratado en capítulos previos) con enfoque en la sospecha del cáncer de tiroides. Palabras clave: nódulo tiroideo, cáncer diferenciado de tiroides, papilar, folicular, radiación ionizante, TI-RADS, Bethesda, tiroidectomía. Los nódulos son aún más frecuentes cuando se examina la glándula tiroides en una autopsia o cirugía, o cuando se realiza tamizaje ecográfico, encontrándose hasta en un 50% de las glándulas tiroides examinadas, siendo principalmente nódulos benignos. Los nuevos nódulos se desarrollan a una tasa de apro- ximadamente 0.1% por año, comenzando en la vida temprana, pero se desarrollan a una tasa mucho más alta (aproximadamente 2% por año) después de la exposición a radiación en región cervical. La importancia clínica del estudio de un nódulo radica en la necesidad de descartar el diagnóstico de cáncer de tiroides, lo que ocurre entre el 5-10% de estas lesiones en estudio (MINSAL, 2013). El carcinoma de tiroides es poco frecuente, dentro de los pacientes con nódulos tiroideos. El riesgo de por vida de ser diagnosticado con carcinoma de tiroides es del 1.2%. Al igual que con los nódulos tiroideos, el carcinoma de tiroides ocurre de 2 a 3 veces más a menudo en mujeres que en hombres (Haddad, y otros, 2018). ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO ETIOLOGÍA El proceso de oncogénesis se entiende como una serie de eventos genéticos y ambientales que alteran el control de la proliferación y diferenciación celular. La radiación ionizante puede inducir mutaciones genéticas que provoquen transformación maligna. Esta asociación es mucho más estrecha en caso del cáncer de tiroides, pues la radiación se constituye como el factor demostrado con mayor grado de asociación en la oncogénesis en la glándula tiroides. El riesgo, tras una exposición a radiación, es mayor en quienes se exponen durante la infancia y aumenta en proporción a la dosis de radiación que incide en la glándula. Esta asociación es mayor para el cáncer papilar que para el folicular. Un macabro ejemplo de esta asociación constituye las exposiciones medioambientales agudas, como las registradas tras el accidente nuclear de Chernóbil, con una incidencia de Cáncer de tiroides infantil de hasta 100 veces mayor a las previas al accidente (Townsend, Beauchamp, & Mattox, 2013). En el cáncer de tiroides es posible distinguir mecanismos genéticos tales como la existencia de determinados proto- oncogenes que, asociados a ciertos factores de riesgo tales como la radiación, cantidad de yodo disponible y ciertas patologías tiroideas, pueden activarse en oncogenes, iniciando todo el proceso de malignización del tejido tiroideo