Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

370 Cirugía en Medicina General CLÍNICA El diagnóstico de nódulos tiroideos se ha convertido en un evento cada vez más frecuente en la práctica clínica. Esta tendencia se debe principalmente a la mejora en la detección de nódulos pequeños descubiertos de forma incidental por el uso creciente de imágenes diagnósticas no relacionadas a la tiroides. El descubrimiento de un nódulo tiroideo puede ser muy estresante para el paciente, sin embargo, más del 90% de los nódulos detectados son lesiones benignas clínicamente insignificantes (Durante, y otros, 2015). El estudio histológico mediante biopsia por Punción de Aguja Fina (PAF) es el procedimiento de elección para identificar lesiones sospechosas que requieren cirugía. Los criterios establecidos para realizar una biopsia incluyen el tamaño del nódulo y características ecográficas que se revisarán más adelante en el apartado de diagnóstico. Pero en general, nódulos que miden menos de 1 cm., los cuales son descubiertos en su mayoría de forma incidental, no requieren biopsia de entrada al menos que muestren características sospechosas en la ecografía (Durante, y otros, 2015). Por lo tanto, la mayoría de aquellos pacientes a quienes se les descubre un nódulo tiroideo de forma incidental, no presentarán ningún síntoma hasta el momento del diagnóstico. En cambio, el pequeño porcentaje de pacientes que presentan nódulos de mayor tamaño y palpables pueden referir alguno de los síntomas o signos indicados en la tabla 42-1 que lo motivarán a solicitar consulta médica. Tabla 42.1. Síntomas o signos de nódulo tiroideo Masa cervical palpable que puede o no ser visible. Cambios en la voz (disfonía o voz ronca). Sensación de obstrucción. Síntomas asociados a alteraciones de la función tiroidea (in- somnio, irritabilidad, pérdida de peso, taquicardia, tránsito intestinal acelerado, cansancio o fatiga, etc.). DIAGNÓSTICO Los nódulos palpables y los incidentalomas del mismo tamaño tienen el mismo riesgo de malignidad (Haugen, y otros, 2016). Por lo tanto, la evaluación inicial de todos los pacientes con nódulos tiroideos debe consistir en: 1. Historia clínica y examen físico detallado. 2. Medición de hormona tiroestimulante (TSH) en sangre. 3. Ecografía tiroidea para confirmar la presencia del nódulo, evaluar sus características ecográficas además de evaluar la presencia de nódulos adicionales y linfoadenopatías. HISTORIA CLÍNICA Y EXAMEN FÍSICO Ante el descubrimiento de un nódulo tiroideo se debe realizar una historia y examen físico completos, poniendo especial atención a la glándula tiroides y a linfonodos cervicales adyacentes. En la tabla 42-2 se presentan los factores de riesgo de malignidad que pueden estar presentes en la historia o el examen físico. Tabla 42-2. Factores de riesgo de la historia y examen físico que orientan a malignidad. Anamnesis Examen físico Antecedentes de radioterapia en cabeza y cuello durante la niñez . Parálisis de cuerdas vocales. Radiación de cuerpo completo por tras- plante de médula ósea. Linfoadenopatías cervicales. Exposición a radiación ionizante por accidentes o caídas durante la niñez y/o adolescencia. Nódulo duro y adherido al tejido adyacente. Antecedentes familiares deprimer grado de cáncer de tiroides o de síndromes familiares (ejemplo: neoplasia endocrina múltiple tipo 2 [MEN2], poliposis familiar adenomatosa, o síndrome de Cowden). Nódulo o masa cervical de crecimiento rápido. Disfonía o voz ronca. MEDICIÓN DE HORMONA TIROESTIMULANTE Medición de niveles séricos de TSH (por sus siglas en inglés). Todos los nódulos mayores a 1 cm. de diámetro se deben estudiar con niveles de TSH en sangre. • Si la TSH está bajo los niveles inferiores de normalidad, indicando un hipertiroidismo franco o subclínico, la probabilidad de que el nódulo esté hiperfuncionando está aumentada y se debe realizar un cintigrama tiroideo. Si este es el caso, no se requerirá estudio histológico del nódulo, ya que los nódulos tiroideos hiperfuncionantes rara vez presentan malignidad. • Si la TSH está normal o elevada y el nódulo cumple con los criterios ecográficos para estudio histológico, se debe realizar una biopsia mediante punción con aguja fina (PAF). Niveles de TSH elevados en un nódulo tiroideo, incluso en la parte superior del rango de referencia, se asocian a un mayor riesgo de malignidad y a etapas más avanzadas de cáncer de tiroides (Fernández, 2015). ECOGRAFÍA TIROIDEA La ecografía permite evaluar el tamaño y la anatomía de la glándula tiroidea y de las estructuras cervicales adyacentes. Se debe realizar ecografía tiroidea a todos los pacientes que presenten un nódulo tiroideo palpable, bocio nodular o anormalidades radiológicas sugerentes de un nódulo tiroideo “incidentalomas”. Sin embargo, no se recomienda su uso como herramienta de screening en pacientes sanos ( US Preventive Service Task Force , 2017). Existen ciertos hallazgos ecográficos que orientan a malignidad en nódulos tiroideos que se describen en la tabla 42-3, sin embargo, el valor predictivo de estos hallazgos es muy variado, por lo que no basta una ecografía tiroidea alterada para realizar el