Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

358 Cirugía en Medicina General preferentemente de tipo core (por punción con aguja gruesa), pues esta técnica, al permitir acceder a capas más profundas, puede ser más concluyente ante la presencia de cáncer invasivo, sobretodo del canal anal (Nagle, 2009). ESTADIAJE Al igual que otros cánceres, el cáncer anal se clasifica según el sistema de estadificación TNM, donde el T (tamaño tumoral e invasión hacia tejido cercano) se evalúa preferentemente con endosonografía anorrectal; el N (compromiso de ganglios linfáticos) con TAC o RNM; y el M (metástasis a distancia) se evidencia con TAC de abdomen y pelvis y radiografía de tórax (Nagle, 2009). El detalle de la estadificación TNM para cáncer anal se expone en la tabla 38-2. El grado de enfermedad según estadio anatómico se presenta en la tabla 39-3. Tabla 39-2. Estadificación TNM para cáncer anal. Adaptado de Sokol (2013). Tumor Primario (T) Tx Tumor primario no puede evaluarse T0 No existe evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ T1 El tumor es menor o igual que 2 cm en su mayor dimensión T2 El tumor es mayor que 2 cm y menor que 5 cm en su mayor dimensión T3 El tumor es mayor o igual que 5 cm en su mayor dimensión T4 Para canal anal, tumor de cualquier tamaño que invade estructuras profundas (vagina, vejiga, uretra). Para margen anal, tumor de cualquier tamaño que invade estructuras subcutá- neas (músculo, hueso). Ganglios Linfáticos Regionales (N) Nx Ganglios linfáticos regionales noevaluables N0 No existe evidencia de metástasis a gan- glios linfáticos regionales. N1 Para canal anal, metástasis a ganglios lin- fáticos perirrectales. Para margen anal, metástasis en ganglios regionales. N2 Metástasis unilateral a ganglios linfáticos ilíacos internos y/o inguinales. N3 Metástasis a ganglios linfáticos perirrec- tales e inguinales o metástasis bilateral a ganglios linfáticos ilíacos internos y/o inguinales. Metástasis a Distancia (M) Mx Metástasis a distancia no evaluable M0 No existe evidencia de metástasis a dis- tancia. M1 Metástasis a distancia Tabla 39-3. Grado de cáncer anal según estadio anatómico. Adaptado de Salati y Al Kadi (2012). Grado T N M 0 Tis N0 M0 I T1 N0 M0 II T2 N0 M0 T3 N0 M0 IIIA T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 T4 N0 M0 IIIB T4 N1 M0 Cualquier T N2 M0 Cualquier T N3 M0 IV Cualquier T Cualquier N M1 MANEJO MANEJO INICIAL Cuando el médico general sospecha esta patología debe solicitar los exámenes de laboratorio previamente detallados y derivar de forma inmediata a un cirujano especialista en el área coloproctológica. Es este último quien hará el examen coloproctológico detallado, incluyendo visualización de la lesión con anoscopio, y solicitará las imágenes correspon- dientes. Una vez confirmado el diagnóstico por biopsia y hecho la estadificación, el paciente se refiere a comité oncológico para decidir el manejo definitivo. APROXIMACIÓN AL MANEJO DEFINITIVO TRATAMIENTO DEL CÁNCER DEL CANAL ANAL Antiguamente, el manejo del cáncer del canal anal consistía exclusivamente en la resección abdominoperineal con colos- tomía terminal permanente (Salati & Al Kadi, 2012), cuya tasa de supervivencia a los 5 años era de 50 a 70% (Steele et al., 2016). Actualmente, se prefiere la radioterapia con quimioterapia concomitante como tratamiento de primera línea, pues se ha visto que su tasa de supervivencia a los 5 años se eleva a un 80 a 90% (Nagle, 2009). La exéresis quirúrgica local se acepta únicamente en pacientes diagnosticados en etapa 0 (in situ) o I (T1N0M0) (Salati & Al Kadi, 2012). Por otro lado, la resección abdominoperineal con colostomía terminal permanente se recomienda solo en pacientes con enfermedad persistente o recurrente, o cuando existe contraindicación a la radioquimioterapia (Nagle, 2009). En la figura 39-6 se ve el tejido canceroso extirpado en una resección abdominoperineal. El protocolo de radioterapia actual recomienda dosis de 30 a 60 Gray (Gy) dependiendo de la etapa, cubriendo región