Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

357 Capítulo 39 / Cáncer Anal Pueden existir antecedentes de infecciones por VIH, VPH e/o historia de condilomas acuminados anales. En los pacientes VIH (+) la presentación clínica suele ser más temprana (Salati& Al Kadi, 2012). Por otro lado, en los pacientes con historia de enfermedad de Crohn, el cáncer anal puede presentarse concomitantemente a un absceso o una fístula anal, por lo que se debe tener un alto nivel de sospecha (Salati & Al Kadi, 2012). Cuando el cáncer anal se ha diseminado localmente puede evidenciarse trastorno del hábito defecatorio por estenosis de esfínteres, abscesos anales múltiples y adenopatías inguinales (Sokol, 2013). En cuanto a las metástasis, estas son más comunes en hígado que en hueso o pulmón (Salati & Al Kadi, 2012). Las lesiones correspondientes a cáncer de ano se pueden apreciar en las figuras 39-2, 39-3 y 39-4. DIAGNÓSTICO El médico general debe tener alto nivel de sospecha de esta patología frente a un paciente que presente los factores de riesgo anteriormente descritos, pues puede darse el caso de una clínica poco florida o asintomática. EXAMEN FÍSICO El examen físico debe abarcar los siguientes puntos: inspec- ción de la zona, palpación superficial, tacto rectal, exploración bidigital de vagina en mujeres y exploración de regiones inguinales y retrocrurales en busca de adenopatías (Steele et al., 2016). La lesiones iniciales pueden observarse directamente o a través de instrumentos, y se presentan de formas variables, pudiendo ser planas, vegetativas, nodulares, ulceradas o infiltrativas (Sokol, 2013). En cuanto al tacto rectal, este es mandatorio para aproximar el tamaño y profundidad de la lesión, y debe orientarse en sentido vertical, circunferencial (definiendo la presencia de estenosis), anteroposterior (hacia la próstata o vagina) y ganglionar (buscando los ganglios mesorrectales bajos, adheridos a la pared del recto). En la exploración bidigital de vagina se debe buscar compromiso del tabique rectovaginal (Steele et al., 2016). Para la visualización de las lesiones, el examen proctológico debe incluir la evaluación preferentemente con anoscopio, sino proctoscopio o rectoscopio, explorando la región por el extremo libre del instrumento (Steele et al., 2016). Estos se muestran en la figura 39-5. LABORATORIO CLÍNICO Ante la sospecha de cáncer anal, se deben solicitar exámenes de rutina tales como hemograma, función renal y hepática, pruebas de coagulación y proteínas totales. Además, frente a un paciente con conductas sexuales de riesgo, pedir pruebas específicas para ITS, como VIH, VPH, entre otros. Asimismo, solicitar un examen de orina completa, esto último ya que la hematuria podría sugerir compromiso vesical o de la uretra prostática en hombres. IMAGENOLOGÍA A su vez, se deben solicitar estudios imagenológicos y biopsia de las lesiones sospechosas. Dentro de las imágenes, las que brindan más información son la endosonografía anorrectal, Tomografía Axial Computarizada (TAC) y la Resonancia Nuclear Magnética (RNM). Endosonografía anorrectal Estudios han revelado que la endosonografía anorrectal posee un 100% de sensibilidad en la pesquisa de cáncer anal. Permite determinar características de la lesión en cuanto a tamaño, penetración del tumor e invasión de esfínteres. Sin embargo, no es útil para evaluar compromiso de ganglios linfáticos y tiene poca disponibilidad en la realidad local (Salati & Al Kadi, 2012). Tomografía Axial Computarizada La presencia de cáncer a nivel del ano puede ser evidente al TAC o visualizarse mediante signos indirectos como abombamiento o asimetría en espesor de esfínteres (Salati & Al Kadi, 2012). Además, permite evaluar invasión en la región perianal y pelvis y compromiso de ganglios linfáticos (Sokol, 2013). Resonancia Nuclear Magnética La RNM contribuye en detectar lesiones en la región anal, que son altamente visibles en secuencia T2, e invasión de ganglios linfáticos regionales (Salati & Al Kadi, 2012). Si bien, la endosonografía anorrectal es el gold standard internacional para el diagnóstico de cáncer anal, en el sistema público chileno el método de elección, dada su costo efectividad, es la RNM. Para evaluar enfermedad metastásica se recomienda solicitar ecografía, TAC o RNM de abdomen y pelvis, además de radiografía o TAC de tórax. También se sugiere hacer cistoscopia y colonoscopia, ante la sospecha de invasión uretral o vesical y de tubo digestivo, respectivamente (Steele et al., 2016). El diagnóstico definitivo es dado por biopsia de las lesiones, Figura 39-5. Esquema que representa anoscopio, proctoscopio y rectoscopio.