Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

349 Capítulo 37 / Fisura Anal EPIDEMIOLOGíA Se calcula una incidencia global de 1,1 por cada 1000 personas al año (Mapel, 2014). Con la expectativa de vida actual hasta un 7,8% de la población sufrirá esta patología en su vida, por lo que resulta ser significativa. (Espin, 2017). Se presenta con igual frecuencia en hombres y mujeres, siendo la edad media de aparición los 40 años. Más del 75% se ubican en la comisura posterior, mientras las restantes lo hacen en la comisura anterior, ubicación más frecuente en mujeres (Hananel, 1997). FISIOPATOLOGíA Para comprender la arquitectura de la fisura anal se debe considerar la irrigación del canal anal, dada por las ramas terminales de la arteria rectal inferior que ingresan rodeando esta región desde lateral, por lo tanto, ambas comisuras son zonas de irrigación crítica (Schichtemeier, 2016). Además, en estos pacientes se puede observar una hipertonía del esfínter anal interno (músculo liso), generando una isquemia relativa sostenida y alteraciones mecánicas en el proceso de cicatrización (Lund, 1996). Estos fenómenos, agregados al trauma generado por deposiciones duras o líquidas, originarían la presencia y perpetuación de la fisura anal, ver figura 37-2 (Beaty, 2016). CLÍNICA ANAMNESIS Se produce un dolor severo al momento de defecar, el que se mantiene por algunas horas pudiendo desaparecer por completo o mantener un nivel basal bajo. El paciente describe proctorragia escasa ubicada en la deposición en una línea bien definida y/o en el papel higiénico al momento de realizar el aseo de la región anal (Schichtemeier, 2016). EXAMEN FÍSICO Es fundamental efectuar un buen examen anorrectal en decúbito lateral, en un ambiente adecuado con iluminación apropiada. Realizar una cuidadosa separación de los glúteos y entonces será posible observar, con la simple inspección, la presencia de la fisura en el canal anal, es en este momento que se debe precisar si es aguda o crónica y si se trata de una lesión primaria o secundaria. No se recomienda realizar tacto rectal en una primera evaluación por el dolor que presentara el paciente (Espin, 2017). Tabla 37-1. Características de las fisuras anales primarias y secundarias Tipo Primaria Secundaria Número 1 2 o más Ubicación Comisuras Cualquiera Fondo Limpio Sucio Bordes Netos Irregulares Es fundamental conocer las diferencias clínicas entre una fisura primaria y secundaria (tabla 37-1) ya que su manejo específico es distinto. MANEJO MANEJO INICIAL Esdeelecciónyconsisteenmedidasgeneralesy farmacológicas: 1. Dieta Eliminar alimentos irritantes (ají, pimienta, mostaza, etc.) y constipantes (queso, chocolate, plátano, zanahoria, etc.), au- mento de la ingesta de fibras vegetales y consumo de líquidos abundantes diario. 2. Manejo de deposiciones Se puede complementar con el uso de lubricantes como vaselina líquida y/o laxantes (Beaty, 2016). 3. Manejo Local Orientado a tres objetivos fundamentales (Beaty, 2016): a. Evitar el uso de papel higiénico, se debe remplazar por aseo con agua tibia y secado con secador de pelo. b. Baños de asiento con agua tibia dos o tres veces al día por 10 minutos (figura 37-3). c. Limitar el tiempo sentado en el inodoro a meno de 10 minutos. 4. Fármacos tópicos Existen 3 opciones; Pomada de Nitroglicerina 0,2%, Crema de Diltiazem 2% y Crema de Nifedipino 0,2-0,4 %. Actúan median- te el bloqueo de canales de calcio, por lo tanto, producen relajación del esfínter interno. Se utilizan dos o tres veces por día por 6 a 8 semanas, con alta efectividad en las primeras semanas pero hasta un 50 % de recurrencia a largo plazo. Además presentan efectos adversos como cefalea y náuseas que ceden con el uso durante las primeras semanas, pudiendo disminuir su adherencia hasta en un 30%, si es que no se al paciente de esta situación (Schichtemeier, 2016). 5. Fármacos Inyectables El uso de la Toxina Botulínica por su efecto como bloqueador Figura 37-3. Baños de asiento