Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

323 Capítulo 32 / Peritonitis Aguda cedente de cirrosis hepática. En cambio para la peritonitis secundaria son importantes los antecedentes de cirugía abdominal reciente, trauma abdominal y la presencia de patologías tales como enfermedad inflamatoria intestinal, diverticulitis o úlcera péptica que pudieran predisponer a la perforación de órganos. Los principales factores de riesgo para la peritonitis terciaria corresponden a la inmunosupresión y manejo inapropiado o tardío de una peritonitis secundaria. Tabla 32-2. Microorganismos más frecuentes involucrados en peritonitis primaria, secundaria y terciaria. Adaptado de Lata y otros, (2009). Agentes Primaria Secundaria Terciaria Gram positivos Streptococcus sp Staphylococcus sp Streptococcus sp Enterococcus sp Staphylococcus sp Staphylococcus sp Enterococcus sp Gram negativos Escherichia coli Klebsiella sp Pseudomonas sp Proteus sp Escherichia coli Enterobacter sp Klebsiella sp Proteus sp Pseudomonas sp Enterobacter sp Pseudomonas sp Anaerobios - Bacteroides fragilis Clostridium sp - Hongos - Candida sp Candida sp FISIOPATOLOGÍA El peritoneo es una membrana translúcida semipermeable. El peritoneo parietal recubre la pared abdominal anterior y lateral, limita el retroperitoneo, cubre las estructuras extraperitoneales de la pelvis y la cara inferior del diafragma y luego se refleja hacia los órganos abdominales para conformar el peritoneo visceral. De este modo se crea una cavidad virtual entre las dos capas, que contiene líquido peritoneal que en condiciones normales no supera los 50 ml. Fisiológicamente es un ambiente estéril, sin embargo, es capaz de reaccionar a estímulos patógenos con una respuesta inflamatoria. En la peritonitis bacteriana espontánea las bacterias del tracto digestivo cruzan la barrera mucosa intestinal e infectan los linfonodos mesentéricos, para posteriormente alcanzar la circulación sanguínea y luego, el líquido ascítico, donde se genera un crecimiento bacteriano. Este proceso se conoce como translocación bacteriana, y ocurre en la cirrosis debido a que existe una pérdida de integridad de la mucosa intestinal, además del desequilibrio bacteriano intraluminal y la inmunodeficiencia secundaria a esta patología (Barreales & Fernández, 2011). En el caso de la peritonitis secundaria, la contaminación del peritoneo genera una respuesta inflamatoria local que se caracteriza por producción y reclutamiento de moléculas proinflamatorias que aumentan la permeabilidad local, produciéndose una filtración de líquido hacia la cavidad peritoneal. Este exudado tiene una alta concentración de proteínas y de células, principalmentegranulocitos destinados a controlar la infección, además de fibrinógeno. la dehiscencia o la filtración de una anastomosis o por filtración de una perforación reparada. • Peritonitis postraumática. Las etiologías más frecuentes de peritonitis secundarias se señalan en la tabla 32-1, según órgano que origina el proceso inflamatorio (Rodríguez, Arce & Samaniego, 2014). Tabla 32-1. Causas más frecuentes de la peritonitis secundaria. Adaptado de Lata y otros, (2009). Órgano Proceso que lo afecta Esófago Neoplasias Estómago Úlcera perforada Neoplasias Duodeno Úlcera perforada Vía Biliar Colecistitis Neoplasias Páncreas Pancreatitis Intestino delgado Hernia Incarcerada Enfermedad de Crohn Vólvulo Divertículo de Meckel Neoplasias Intestino grueso Apendicitis Diverticulitis Neoplasias Vólvulo Isquemia Colitis ulcerosa Enf. de Crohn Útero, tubas y ovarios Enfermedad inflamatoria pélvica Malignidad Órganos en general Traumática o Iatrogénica Los agentes patógenos causantes de la peritonitis secundaria varían según segmento del tracto gastrointestinal, predo- minando en los segmentos digestivos proximales las bac- terias Gram positivas y en la zona distal las Gram negativas y anaerobias como se describe en la tabla 32-2 (Adler & Gasbarra, 2005). Las peritonitis secundarias químicas o estériles pueden ser causadas por bilis, sangre o por inflamación de la pared de órganos viscerales, como en el caso de la enfermedad de Crohn. Peritonitis Terciaria Es una infección persistente o recurrente que surge como complicación de una peritonitis secundaria que no respondió de forma adecuada al tratamiento después de 48 horas, preferentemente en pacientes inmunocomprometidos y con patologías concomitantes. Suelen desarrollar sepsis o shock y requerir cuidados intensivos. En cuanto a la microbiota involucrada, esta corresponde principalmente a bacterias y hongos oportunistas y nosocomiales (Prakash y otros 2014). Cada mecanismo de producción tiene factores de riesgo particulares, en el caso de la peritonitis primaria es el ante-