Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

324 Cirugía en Medicina General anorexia, constipación, náuseas y vómitos que preceden al inicio del dolor. También pueden referir distensión, síntomas de disfunción de otros órganos y fiebre (Rodríguez, Arce & Samaniego, 2014). La presentación puede ser más sutil en pacientes que estén en terapia con corticoides, diabéticos, hospitalizados y en edades extremas. En los casos de ascitis, el dolor puede ser menos intenso debido a la disminución de la fricción entre las capas visceral y parietal del peritoneo que se encuentran separadas. EXAMEN FÍSICO Debido al intenso dolor abdominal es frecuente encontrar al paciente en una determinada posición antiálgica que por lo general corresponde al decúbito supino o lateral con las caderas flexionadas. Es fundamental el control de signos vitales para determinar el compromiso hemodinámico y la presencia de fiebre o hipotermia. Un paciente con compromiso de la perfusión puede tener compromiso de conciencia, disminución del llene capilar y oliguria o anuria. El examen abdominal debe ser realizado en forma dirigida, completa y muy cuidadosa. Los signos de irritación peritoneal son los hallazgos más sensibles para el diagnóstico de peritonitis aguda. Entre ellos se destaca resistencia muscular (contractura muscular voluntaria e involuntaria), abdomen en tabla, dolor a la descomprensión brusca del abdomen. Puede existir disminución o ausencia de ruidos hidroaéreos. En ocasiones, se puede palpar una masa abdominal. Dependiendo de la etiología, al tacto rectal se puede producir un aumento del dolor abdominal, especialmente cuando existe inflamación de los órganos pélvicos. En mujeres además se debe realizar un tacto vaginal para explorar la posibilidad de que el origen de la peritonitis sea ginecológico. En pacientes con inmunosupresión con examen mental alterado, con paraplejia o de edades extremas, el examen Figura 32-1. Fisiopatología de la Peritonitis Secundaria. En la figura es posible observar lo que ocurre en el organismo luego de la perforación de una víscera. El peritoneo se contamina y esto inmediatamente desencadena una respuesta inflamatoria local y sistémica, ya que se reclutan células inflamatorias desde todo el organismo. Dependiendo de la severidad de la peritonitis y de qué tan intensa sea esta respuesta inflamatoria, se podrá dar fin a la infección, formar abscesos para la contención local de la inflamación o el proceso progresará a un cuadro más grave dando paso a una peritonitis difusa. Nota: Elaborado a partir de Mon- travers et al. (2013). Al producirse este fenómeno, es posible que se logre controlar de forma natural la infección, que se generen abscesos que confinen la infecciónobienque losmecanismos dedefensa no sean capaces de controlarla, progresando hacia una peritonitis difusa. En las peritonitis de causa bacteriana, la respuesta del peritoneo está determinada por diversos factores, entre los cuales se encuentran la virulencia del germen, el tamaño del inóculo, el estado inmune del huésped, las patologías concomitantes y la presencia de tejido necrótico, sangre o bilis (Montravers, Dufour, Daoud & Balcan, 2013). Los casos de PBE se caracterizan por una presentación clínica menos florida que puede acompañarse por complicaciones propias del daño hepático crónico tales como encefalopatía, progresión de esta, ascitis que no responde a diuréticos, falla renal aguda o progresión de falla renal crónica. Por lo tanto, se debe sospechar peritonitis bacteriana espontánea en todo paciente con ascitis que presenten deterioro clínico agudo (Barreales & Fernández, 2011). CLÍNICA ANAMNESIS El principal síntoma manifestado por los pacientes con peritonitis es el dolor abdominal que generalmente aparece en forma insidiosa en el contexto de un cuadro agudo. Inicialmente el dolor es difuso y mal localizado ya que sólo compromete al peritoneo visceral. Posteriormente, el compromiso inflamatorio progresa alcanzando el peritoneo parietal lo que se manifiesta con un dolor que aumenta en intensidad, se localiza y se vuelve sostenido. Alrededor de la mitad de los pacientes consulta por dolor abdominal generalizado, 10% en hemiabdomen inferior y 9% en fosa iliaca derecha. El dolor se exacerba con los movimientos y con la presión local. Además, los pacientes suelen referir Perforación de órganos Formación de abscesos Contaminación del peritoneo Reclutamiento de células proinflamatorias Producción de moléculas proinflamatorias Contención local de infección con tabicación Respuesta inflamatoria suficiente Respuesta inflamatoria y mecanismos de contención sobrepasados Respuesta inflamatoria local y sistémica Aumento de fibrina y adherencias Peritonitis difusa Resolución de la infección