Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

319 Capítulo 31 / Enfermedad Diverticular MANEJO MANEJO INICIAL DIVERTICULOSIS O ENFERMEDAD DIVERTICULAR NO COMPLICADA Régimen rico en residuos y evitar la constipación. Advertir al paciente su alteración colónica, y asistir a control y consulta en caso de síntomas (Medina-Ferandez, 2015). DIVERTICULITIS AGUDA La diverticulitis aguda se clasifica en (ver figura 31-1): Simple En pacientes jóvenes, sin comorbilidades importantes, no inmunosuprimidos, sin otros factores de riesgo, puede realizarse manejo ambulatorio con reposo, régimen líquido, antibióticos orales (que cubran flora intestinal: Ciprofloxacino asociado a Metronidazol, Amoxicilina con Ácido clavulánico) y control precoz en 48-72 hrs. En pacientes que no cumplan estos criterios debe indicarse hospitalización, reposo diges- tivo, antibióticos por vía parenteral y vigilancia estricta. Existen algunos estudios recientes que cuestionan el uso de antibióticos en diverticulitis aguda simple, siendo actualmente motivo de discusión. Complicada La presencia de abscesos, ya sea Hinchey I o II, tiene indicación de hospitalización, reposo digestivo y antibióticos por vía parenteral. Es importante evaluar el tamaño y localización de el/los abscesos, ya que abscesos mayores de 3 cm. suelen requerir drenaje percutáneo si existe la disponibilidad del procedimiento y hay buena“ventana”(acceso) para la punción. La mayoría de estos pacientes tiene buena respuesta al manejomédico/intervencional. En casode no existir adecuada respuesta al manejo conservador debe plantearse manejo quirúrgico. El objetivo es el drenaje de las colecciones, que habitualmente va acompañado de la resección del segmento de colon comprometido con anastomosis primaria, salvo en casos que las condiciones locales o del paciente no permitan realizar la anastomosis en los cuales se realiza una Operación de Hartmann. Los pacientes que debutan con perforación libre (Hinchey III y IV), deben ser manejado desde el punto de vista de su sepsis (manejo con volumen, antibióticos intravenosos, monitoreo invasivo, drogas vasoactivas, etc), hospitalizados e intervenidos quirúrgicamente a la brevedad. En estos casos el gold-standard sigue siendo la operación de Hartmann, que incluye la resección del segmento comprometido (habitualmente sigmoidectomía) con cierre del muñón rectal y colostomía terminal (figura 31-2). HEMORRAGIA Dado que cerca del 80% de las hemorragias digestivas bajas son autolimitadas, el manejo debe tender a ser conservador: hospitalización, reposo, reposición de volemia, transfusión de hemoderivados en caso necesario. La colonoscopía es un estudio diagnóstico y terapéutico en muchos casos, con buena tasa de éxito en el manejo agudo. La embolización arterial selectiva/supraselectiva es una alternativa válida en paciente seleccionados en centros con disponibilidad del recurso, se debe tener en cuenta el riesgo de necrosis de la pared del colon y perforación secundaria por lo que debe ser monitorizado acuciosamente. SIMPLE COMPLICADA DIVERTICULITIS AGUDA Sin factores de riesgo Médico Ambulatorio Médico Hospitalizado Cirugía Urgencia Absceso (Hinchey I y II) Mayor que 3 cm. Falla al Tratamiento Mala Respuesta Considerar Punción Percutánea Con factores de riesgo Menor que 3 cm. Buena Respuesta Completar tratamiento y Control diferido Perforación libre con peritonitis (Hinchey III y IV) Figura 31-1. Esquema del manejo de la Diverticulitis aguda