Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

318 Cirugía en Medicina General la perforación del divertículo. Se subclasifica dependiendo si la perforación es contenida (formando abscesos) o libre (peritonitis). La clasificación más frecuentemente utilizada es la descrita por Hinchey inicialmente como una clasificación de los hallazgos intraoperatorios, actualmente utilizada como una clasificación radiológica (tabla 31-1). Tabla 31-1. Clasificación de Hinchey para la Diverticulitis complicada Hinchey Características I Absceso pericólico II Absceso(s) pélvico o a distancia III Peritonitis purulenta IV Peritonitis feca loidea Corresponde a un cuadro agudo. El dolor clásicamente se localiza en el cuadrante inferior izquierdo (dado la localización más frecuente en el sigmoides), sin embargo, a veces puede ser hipogástrico o en cuadrante inferior derecho, en casos de sigmoides redundantes, o bien tomar cualquier localización dependiendo del segmento colónico afectado. Se puede acompañar de alteraciones en el tránsito intestinal, ya sea diarrea o constipación, así como síntomas generales como fiebre y compromiso del estado general o incluso síntomas urinarios por irritación/inflamación por vecindad. Rara vez hay sangrado concomitante. Al examen físico general, se debe prestar especial atención a los signos vitales, queorientará a lagravedadde la enfermedad y su repercusión sistémica. En lo abdominal, en relación a la zona más sensible, es posible palpar una masa dolorosa. Los signos de irritación peritoneal localizados o difusos deben hacer pensar en una diverticulitis complicada. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Los divertículos son la causa más frecuente de sangrado digestivo de origen colónico y es causada por la erosión de la vasa recta, por lo que el sangrado es de tipo arterial. Si bien se puede manifestar como sangrado masivo, lo más frecuente es que sea de baja magnitud, provocando hematoquezia más que proctorragia, siendo autolimitado en el 80% de los casos. Al examen físico deben evaluarse los signos vitales para cuantificar la magnitud de la hemorragia, en lo abdominal el examen suele ser no específico. El examen e inspección perianal así como el tacto rectal son mandatorios como en toda hemorragia digestiva tanto para objetivar el sangrado como para descartar otras causas de sangrado. ESTENOSIS COLÓNICA Secundaria a inflamación crónica y fibrosis de la pared del colon. Puede debutar como una obstrucción intestinal clásica o bien provocar constipación. FÍSTULAS Por inflamación del segmento con divertículos y por vecindad se produce esta comunicación patológica con otro órgano. La más habitual es colovesical que se manifiesta por infecciones urinarias a repetición, neumaturia y fecaluria. Puede fistulizar a otros sitios (ejemplos: fístula colocutánea, colouterina, colovaginal y coloentéricas), y su clínica dependerá del territorio afectado. DIAGNÓSTICO Dependerá del cuadro clínico que se presente (Andeweg, 2013). DIVERTICULITIS AGUDA Lo mas importante es la sospecha clínica que se debe fundamentar en una buena anamnesis y examen físico. Además se debe complementar con exámenes de laboratorio donde es característico encontrar elevación de parámetros inflamatorios como leucocitos y PCR. La confirmación diagnóstica debe realizarse mediante imágenes. La ecografía en manos de un radiólogo experto tiene una sensibilidad cercana al 80%, pero la Tomografía computada (TC) de abdomen y pelvis con contraste es el método de elección dada su alta sensibilidad y especificidad (cercana al 100%). La característica radiológica más clásica es el aumento de la captación de la grasa pericolónica (“grasa sucia”), permite además evaluar complicaciones como abscesos pericólicos o a distancia como también signos de perforación libre como pneumoperitoneo y/o líquido libre. HEMORRAGIA DIVERTICULAR Para el estudio de una hemorragia diverticular, deben seguirse los mismos principios que ante cualquier hemorragia digestiva siendo la evaluación clínica lo mas importante para poder sospechar la magnitud del sangrado. Mayor desarrollo se puede encontrar en el capítulo correspondiente de “Hemorragia Digestiva Baja”. El diagnóstico etiológico puede realizarse mediante estudio endoscópico o radiológico. La colonoscopía como método diagnóstico ofrece además una alternativa terapeútica en caso de encontrar el divertículo sangrante, pero se debe realizar en pacientes hemodinámicamente estables y que toleren la preparación con laxantes vía oral. Cuando el paciente presenta sangrado activo, la tomografía de abdomen y pelvis con protocolo de angiotc puede identificar el sitio del sangrado. Otro método es la cintigrafía con glóbulos rojos marcados, sin embargo, este último identifica el sitio de sangrado pero no permite identificar su origen. ESTENOSIS COLÓNICA La colonoscopía es útil siempre que pueda pasar hacia proximal la región afectada, de lo contrario, el Enema Baritado es el examen de elección. FÍSTULAS La tomografía de abdomen y pelvis generalmente asociada a resonancia de pelvis son de gran utilidad y entregan los mejores resultados diagnósticos.