Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

DEFINICIÓN La HDB corresponde a cualquier sangrado originado en el lumen digestivo que se produce desde el Ángulo de Treitz, ubicado en la unión de la cuarta porción del duodeno y el inicio del yeyuno, hasta la región anorrectal. Es decir, abarca cualquier patología que provoque sangrado en yeyuno, íleon, colon y ano-recto, lo que corresponde a más del 80% del tubo digestivo. La HDB puede clasificarse según las manifestaciones clínicas que presente, agrupándose en tres entidades (Feinman & Haut, 2014). • Oculta: Sin sangre macroscópica, su traducción clínica es la presencia de anemia microcítica hipocrómica, siendo casi siempre bien tolerada, o bien, puede manifestarse por clínica inespecífica como astenia, adinamia y/o episodios de lipotimia. El test de hemorragias ocultas es positivo y por lo general resulta ser un hallazgo. • Moderada: En estos casos hay traducción clínica macroscópica del sangrado, hematoquezia, proctorragia, o incluso melena. A destacar, sin compromiso hemodinámico del paciente. • Severa: Se asocia a compromiso hemodinámico del paciente, ya sea taquicardia, hipotensión, oliguria, compromiso de conciencia u otros. Respecto a la presentación clínica, cerca del 85%de las HDB se presentan como ocultas o moderadas, son autolimitadas y no requieren transfusión. Noobstante, la tasade resangradoantes de un año es cercana al 19%, por lo que resulta fundamental identificar el “sitio y la causa del sangrado” (Moss, Tuffaha & Malik 2015). En aquellos casos de presentación severa, además de brindar soporte hemodinámico, tras estabilizar al paciente, todos los esfuerzos deben estar orientados a lograr identificar “la ubicación anatómica del sangrado, dejando en segundo lugar la causa de este” (Edelman D., 2007). La prioridad de determinar localización anatómica más que la etiología, especialmente en HDB severa, se debe a que hasta un 15 % de las HDB pueden requerir manejo quirúrgico, y con el sitio de hemorragia identificado, dirigídamente se pueden realizar resecciones segmentarias asociadas a menor morbimortalidad (Bocic, et al, 2003). EPIDEMIOLOGÍA En Chile la información disponible está referida a experiencias y centros individuales. A nivel mundial, la incidencia alcanza los 36 casos por cada 100.000 habitantes (Oakland, y otros, 2017), siendo entre los 63 y 77 años el principal rango etario de presentación, con una incidencia 200 veces mayor en octogenarios que pacientes jóvenes (Longstreth, 1997). La mortalidad estimada es de un 3,9% durante el primer año y aumentaría hasta un 13% a 5 años del primer episodio (Moss, Tuffaha, & Malik, 2015). Respecto a su origen, cerca del 90% están localizadas en colon, recto y ano, además, hasta un 6% resultan ser de origen indeterminado. Además, se debe tener en cuenta que hasta un 10 % de las Hemorragias Digestivas Altas (HDA) pueden presentarse con proctorragia y/o hematoquezia, interpretándose inicialmente como HDB (Saenz & Stock, 2013). ETIOPATOGENIA Para comprender la anatomía de los vasos que originan la HDB, resulta importante revisar el origen embriológico de los segmentos del tubo digestivo. Desde duodeno distal y hasta tercio proximal del colon transverso corresponde a intestino medio, recibiendo irrigación de la arteriamesentérica superior y drenando vía sistema portal. Por otro lado, el resto del colon hasta anorrecto corresponde a intestino posterior, siendo irrigado por la arteria mesentérica inferior y realizando su drenaje venoso vía portal, excepto recto distal y anorrecto que lo hace mediante vasos iliacos internos y vena cava inferior. La figura 29-1 es un dibujo de la irrigación colónica (con colon transverso ascendido) con las ramas principales ya descritas INTRODUCCIÓN La Hemorragia Digestiva Baja (HDB) representa al menos un 30% del total de hemorragias digestivas (Saenz & Stock, 2013). Su presentación clinica es muy variable, desde una hemorragia oculta hasta aquella masiva, asociada a compromiso hemodinámico e importante mortalidad. El médico general deberá tener un alto grado de sospecha clínica en el primer tipo de presentación y en la urgencia efectuar las maniobras terapéuticas adecuadas para estabilizar al paciente y derivar oportunamente. De esta manera, la HDB se transforma en un desafío que sin duda todo médico deberá enfrentar alguna vez en su trayectoria. A continuación, se brindan alcances generales respecto de la teoría y bases del manejo adecuado de esta patología. Palabras clave: hematoquezia, hemorragia digestiva baja, colonoscopía. Eugenio Grasset E • Gunther Bocic A • Marcelo Rojas D • Matías Zamora G 29 Hemorragia Digestiva Baja