Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

302 Cirugía en Medicina General intestinal o portal, neumoperitoneo), evaluar posibles obs- trucciones en asa ciega (nivel hidroaéreo que no modifica posición en decúbito y de pie, imágenes típicas de vólvulo sigmoideo) o manifestaciones de íleo biliar (patrón aéreo intestinal obstructivo acompañado de neumobilia) (Helton & Fisichella, 2004). La tomografía computada de abdomen es el examen de mayor utilidad para el estudio diagnóstico de obstrucción intestinal (ver figura 28-3). En el último tiempo se usa con mucha mayor frecuencia en las unidades de urgencia hospitalaria, ya sea para confirmar el cuadro obstructivo o bien para descartar otras patologías que pueden presentarse como abdomen agudo, con dolor abdominal, vómitos, etc. Tiene la ventaja de definir con mayor certeza el nivel de la obstrucción, así como su etiología (Azagury, Liu, Morgan, & Spain, 2015). A su vez permite pesquisar precozmente estrangulamientos, pequeñas cantidadesdeneumoperitoneo y/o neumatosis intestinal que pudieran no verse en las placas simples (figura 28-4), además de confirmar o descartar patología inflamatoria o neoplásica (Azagury, Liu, Morgan, & Spain, 2015). En opinión de los autores, los enfermos con cuadro obstructivo que sin lugar a dudas se benefician del estudio con un scanner abdominal está descritos en la tabla 28-2. En suma, la TC es superior en cuanto al diagnóstico sindro- mático y etiológico de la obstrucción intestinal, por lo tanto, siempre es aconsejable solicitarla si se encuentra disponible. Tabla 28-2. TC abdominal altamente recomendada en los siguientes pacientes: Con abdómenes vírgenes (sin cicatrices quirúrgicas) en quienes tampoco se pesquisa una hernia de la pared abdominal. Febriles Con neoplasia intraabdominal conocida, antigua o actual. Con clínica sugerente de obstrucción intestinal y radiografías de abdomen simples no compatibles. Los estudios radiológicos contrastados son muy utilizados en otras partes del mundo, como herramienta diagnóstico/ terapéutica, en el entendido que pueden objetivar clara- mente una obstrucción intestinal completa y eventual- mente resolver una obstrucción mecánica incompleta por bridas. No es de rutina en nuestro medio, pero de utilizarse se recomiendan contrastes hidrosolubles ya que el bario, en teoría, podría dificultar una cirugía ulterior. La ultrasonografía se describe también como un buen método diagnóstico para obstrucción intestinal, y existen varios marcadores sugerentes (observación simultanea de asas dilatadas y colapsadas, peristalsis paradójica, liquido libre) (Gore, y otros, 2015). Además, es útil en embarazadas y pacientes críticos que no pueden movilizarse. Sin embargo, es una técnica altamente operador dependiente y no siempre a la mano por falta del especialista radiólogo. La RNM no es mejor que la TC, es de muy baja disponibilidad y cara, por lo que no se recomienda para el estudio de la obstrucción intestinal (Helton & Fisichella, 2004). MANEJO MANEJO INICIAL Si bien es cierto el objetivo de éste capítulo es entregar conceptos principalmente orientados hacia el enfrentamiento clínico inicial, el diagnóstico y estudio sistemático del paciente con sospecha de obstrucción intestinal mecánica, hay ciertos aspectos muy importantes de la terapéutica que se hace necesario mencionar. Para el tratante, una vez establecido el diagnóstico de obstrucción intestinal, la siguiente pregunta es: ¿Necesita o se beneficiaría este paciente de una cirugía? y, de ser así ¿requiere cirugía de emergencia? ¿diferida? ¿o se puede ensayar un tratamiento conservador? Las situaciones que debiesen resolverse rápidamente con cirugía, previa reanimación adecuada del enfermo, están descritas en la tabla 28-3. Tabla 28-3. Obstrucciones intestinales con cirugía de urgencia mandatoria. Adaptada de Helton & Fisichella, (2004). Circunstancias Características Hernias incarceradas. Irreductibles, eritema de piel, muy sensibles, edematosas, asociado a cuadro obstructivo. Sospecha o confirmación de asas estranguladas/is- quémicas. Dolor constante, taquicardia, fiebre, leucocitosis, LDH y lactato elevados. Sospecha clínica o radio- lógica de gangrena/perfo- ración. Toxicidad sistémica y alteraciones de laboratorio, neumatosis intestinal o portal, neumoperitoneo. Vólvulo de sigmoides asociado a toxicidad general y peritonismo abdominal. O con isquemia/necrosis de la mucosa o efluente hemorrágico a la rectoscopia. Figura 28-4. Tomografía computada de abdomen y pelvis. Nótese la obstrucción a nivel de colon. La línea blanca señala neumatosis intestinal.