Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

300 Cirugía en Medicina General e isquemia del ciego (en obstrucciones distales con válvula ileocecal competente). CLÍNICA ANAMNESIS El cuadro clínico característico y sugerente de obstrucción intestinal mecánica comprende los siguientes elementos centrales: dolor abdominal como síntoma principal, disten- sión, vómitos y falta de eliminación de deposiciones y gases por ano. El clínico en su anamnesis debe agotar estos síntomas para confirmar su sospecha diagnóstica, orientarse en relación a la altura de la obstrucción y, eventualmente, hacia la etiología de la misma. El dolor es el síntoma más constante, lo presentan cerca de la totalidad de los pacientes y es, la mayoría de las veces, el motivo de consulta. El dolor abdominal de la obstrucción intestinal es típicamente central (mesogastrio), tipo cólico (periodicidad), más severo y frecuente en las obstrucciones altas, algo menos intenso en las bajas. El grado de distensión y los vómitos también dependerán del nivel de la obstrucción. Vómitos frecuentes y acompañados de dolor cólico en las obstrucciones altas, mientras que en las bajas predomina la distensión abdominal que puede llegar a ser muy llamativa, y el dolor abdominal y los vómitos pudieran ser menos importantes ymás tardíos (Belyaev, Müller, &Uhl, 2009), (Habr- Gama & Campos, 2009). En relación a la constipación hay que tener en cuenta que el paciente puede eliminar algunos gases y deposiciones que se encuentren distales a la zona de obstrucción incluso varias horas después de iniciado el cuadro, sin embargo, cuando se establece de forma completa, es un síntoma muy sugerente de oclusión mecánica del intestino. También debe indagarse dentro de la historia varios elementos importantes y orientadores hacia la etiología de la obstrucción, como por ejemplo episodios previos sugerentes de obstrucción intestinal y si su manejo fue quirúrgico o conservador, cirugías abdominales (laparoscopía y cesáreas incluidas), historia de cánceres abdominales (en busca de recidivas o metástasis peritoneales), trauma abdominal, radioterapia, entre otras. EXAMEN FÍSICO La exploración física comienza con la evaluación de la situación general del enfermo y los signos vitales, poniendo especial énfasis en el grado de deshidratación (evaluación del VEC) y su repercusión sistémica (taquicardia, oligoanuria, etc.). La fiebre, en el contexto de un paciente con sospecha de obstrucción intestinal, debe hacernos pensar en abscesos intraabdominales o gangrena intestinal. En paralelo a la evaluación primaria, a estos pacientes debiera indicárseles drenaje gástrico por sonda, catéter vesical y accesos venosos para iniciar rápidamente terapia con fluidos según presiones arteriales medias y respuesta diurética. El débito y características del contenido gástrico son orientadores a saber: un efluente gástrico claro es sugerente de ectasia gástrica u obstrucción duodenal suprapapilar; el débito bilioso sugiere obstrucción duodenal o yeyunal y el contenido fecaloídeo obstrucción ileal distal o colónica (Helton & Fisichella, 2004). La exploración abdominal comienza con la inspección. Debe observarse el grado de distensión (que da una idea del nivel de la obstrucción) asimetrías (por masas o vólvulos) y buscar cicatrices de cirugías previas. La auscultación debe realizarse idealmente por varios minutos. Característicamente, en la oclusión mecánica los ruidos intestinales (o hidroaéreos si existe acumulación anormal de gas) se encuentran aumen- tados, son de tonalidad alta, metálica, “musicales”, habi- tualmente coincidentes con episodios de dolor cólico cuya frecuencia, nuevamente, depende del nivel de la obstrucción. Advertir clapoteo (gástrico), bazuqueo (intestinal) y bor- borigmos. El silencio auscultatorio es más propio del íleo adinámico, aunque también se describe en obstrucciones mecánicas de larga evolución donde se termina produciendo “fatiga” y atonía de las asas intestinales. Debe percutirse y palparse con gentileza el abdomen y de forma ordenada en busca de timpanismos y matideces (asas dilatadas, ascitis) y sobre todo buscar dirigídamente masas tumorales y signos de peritonitis (sensibilidad difusa, resistencia muscular, signo del rebote, etc.). No puede faltar dentro del examen físico de un paciente con sospecha de obstrucción la revisión sistemática de todos los orificios herniarios (no es infrecuente y hasta cierto punto vergonzoso, evaluar ancianas obstruidas con todo tipo de exámenes de imágenes en quienes finalmente se descubre una hernia femoral atascada). Tampoco debe omitirse el tacto rectal, que nos ayudará a pesquisar algunos tumores rectales, impactaciones fecales o sangrado. En los pacientes ostomizados debe explorarse digitalmente el estoma para descartar estenosis a nivel de la fascia (Belyaev, Müller, & Uhl, 2009) , (Helton & Fisichella, 2004). Varios cuadros de instalación aguda y que pueden presentarse con dolor abdominal y vómitos, asociado o no a distensión y constipación, conforman el diagnóstico diferencial de la obstrucción intestinal mecánica. Pancreatitis aguda, gastroenteritis, isquemia mesentérica aguda, peritonitis de cualquier origen, cetoacidosis, uremia y sobre todo íleos adinámicos (postoperatorios o de causa médica) pueden simular o confundirse con obstrucción. ESTUDIO DIAGNÓSTICO LABORATORIO ¿Sirven los exámenes de laboratorio? Para el diagnóstico sindromático de obstrucción intestinal, no. Sin embargo, dan una idea de la condición general del paciente y de las repercusiones del cuadro clínico, así como alguna idea de las posibles complicaciones asociadas (Helton & Fisichella, 2004). Probablemente lo más importante sea la función renal, los electrolitos plasmáticos y el examen de gases venosos, dado que ayudarán y guiarán en las medidas para reponer el equilibrio hidroelectrolítico y ácido base. Un hematocrito bajo podría orientar a patología neoplásica y menos frecuente-