Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

INTRODUCCIÓN Los cuadros clínicos sugerentes de obstrucción intestinal son un problema frecuente de consulta en las unidades de emergencia y, en ocasiones, también aquejan a pacientes hospitalizados, por lo que el médico general debe estar preparado para su enfrentamiento clínico. Representan al menos el 15% de las hospitalizaciones quirúrgicas en urgencia y una fracción importante de estos pacientes terminan en cirugía (Gore, y otros, 2015). Es un cuadro de no despreciable morbilidad e incluso mortalidad, dependiendo de la etiología, el momento del diagnóstico y la oportunidad del tratamiento. Palabras clave: obstrucción intestinal alta y baja, dolor abdominal agudo, radiografía simple de abdomen. DEFINICIÓN Se define obstrucción intestinal como la detención del paso, o del normal flujo del contenido intestinal, hacia distal por una causa mecánica (Belyaev, Müller, & Uhl, 2009). También se le conoce como íleo mecánico, si bien es cierto en el ámbito local se reserva el término íleo para referirnos al íleo adinámico o paralítico (de causa médica, postoperatorio, etc.) que no representa una obstrucción intestinal mecánica propiamente tal. Las causas más prevalentes varían dependiendo si se trata de una obstrucción intestinal alta (proximal a la válvula ileocecal) u originada en las porciones distales del tubo digestivo (colorrectal, obstrucción intestinal baja). En la tabla 28-1 se describen las principales causas de obstrucción intestinal alta (modificada de (Habr-Gama & Campos, 2009) y en la tabla 28-2 lo propio para obstrucción intestinal baja (modificada de Helton & Fisichella, 2004). Tabla 28-1. Principales causas de obstrucción intestinal alta. Extrínsecas Bridas o adherencias post quirúrgicas, hernias (externas o internas), cáncer metastásico, vólvulos, abscesos o hematomas intraabdominales, quistes y pseudoquistes, estenosis de estomas. Intraluminales Bezoares, cálculos biliares (íleo biliar), cuerpos extraños, parásitos. Parietales (murales) Tumores, hematomas, estenosis, invaginaciones, enteritis regional, enteritis actínica. Por lejos las causas más frecuentes de obstrucción intestinal alta son las adherencias post operatorias y las hernias, seguido por los tumores metastásicos, las cuales en conjunto representan más del 90% de los casos (Belyaev, Müller, & Uhl, 2009). Recuadro 28-1. Principales causas de Obstrucción Intestinal Baja. • Cáncer (primario, anastomótico o metastásico) • Vólvulo • Enfermedad diverticular • Estenosis (anastomótica, actínica, isquémica, por Enfermedad Inflamatoria Intestinal o EII) • Impactación fecal • Invaginaciones • Pseudoquistes • Cuerpos extraños En relación con la obstrucción intestinal baja, la etiología tumoral y el vólvulo de sigmoides dan cuenta de la mayoría de los casos (Habr-Gama & Campos, 2009). Otras formas de clasificación tienen que ver más con la presentación clínica (aguda v/s crónica, completa v/s parcial, simple v/s asa ciega, estrangulada, etc.) con la gravedad del cuadro y con la premura en que deba instaurarse el tratamiento. FISIOPATOLOGÍA Independiente de la causa y del nivel de la obstrucción, se genera rápidamente acumulación de secreciones endoluminales (saliva, jugos gástricos, biliopancreáticos e intestinales según el nivel) y aire deglutido, además del gas producto de la fermentación bacteriana. Este sobrecrecimiento bacteriano, el edema de asas progresivo y la pérdida paulatina de las funciones absortivas, genera un gran secuestro de líquidos, electrolitos y proteínas en el lumen intestinal dilatado por sobre la obstrucción (tercer espacio). El efecto general es la deshidratación, los desbalances hidroelectrolíticos y la toxicidad sistémica. Los vómitos profundizan esta pérdida de líquidos (Belyaev, Müller, & Uhl, 2009). A medida que avanza el cuadro y sin un tratamiento oportuno, la obstrucción mecánica completa acarrea traslocación bacteriana, isquemia/gangrena y eventual perforación intestinal. El intestino delgado rara vez se perfora y, cuando ocurre, se asocia a cuadros de enteritis actínica o perforaciones tumorales metastásicas. La perforación colónica en cuadros de obstrucción intestinal baja es algo más frecuente, ya sea en el sitio de la obstrucción (cáncer de rectosigmoides perforado) o por distensión neumática Obstrucción Intestinal Alejandro Cancino V • Marcelo Rojas D • Marcos Rojas P 28

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