Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

265 Capítulo 25 / Ictericia obstructiva de origen maligno La bilirrubina es un pigmento lipofílico y potencialmente tóxico que proviene del metabolismo del grupo hem de la hemoglobina y que, por lo tanto, requiere ser conjugada a formas hidrosolubles para ser eliminada del organismo. Este proceso se lleva a cabo en los hepatocitos y, una vez conjugada, es secretada al canalículo biliar para mezclarse con otras sustancias y conformar la bilis. Posteriormente es secretada al intestino en dónde es desconjugada para formar pigmentos incoloros llamados urobilinógenos. De estos, el 80% son eliminados por las heces (en donde una fracción es oxidada para formar estercobilina, que es el pigmento que le da el color a las heces) y del 20% restante, una fracción vuelve al hígado y el resto es eliminado por la orina (Quesada, Zamora & Martén, 2005). En el caso de la ictericia obstructiva maligna existe un obs- táculo que impide la correcta excreción de la bilirrubina ya conjugada o directa. Esta obstrucción puede localizarse a nivel intrahepático, es decir, entre el citoplasma de los hepatocitos y los conductos biliares de mediano calibre, o a nivel extrahepático en los conductos biliares grandes. Debido a esto la bilirrubina no puede ser secretada al intestino por lo que debe ser eliminada mediante la orina, depositándose el exceso en la piel y mucosas. Esto produce los síntomas clásicos de este cuadro (ictericia, coluria y acolia) (Quesada, Zamora & Martén, 2005). CLÍNICA ANAMNESIS El síntoma eje de este síndrome, tal como su nombre lo indica, es la ictericia (coloración amarilla de piel y mucosas). Es importante definir la forma de aparición, el tiempo de evolución, la progresión, si ha sido persistente, fluctuante o intermitente. Un cuadro de ictericia progresiva de aparición paulatina, de larga evolución, sin fluctuaciones ni regresiones es común en estas patologías. Así mismo también son importantes los síntomas acompañantes, y su orden cronológico respecto a la aparición de la ictericia; coluria y acolia suelen presentarse en forma concomitante. El dolor es un síntoma no muy frecuente, sin embargo, su presencia, localización y relación con la aparición de la ictericia nos orientan a la causa (tabla 25-2). Tabla 25-2. Etiología del cuadro según la relación entre el dolor y la aparición de la ictericia. Adaptado de Rossi & Valderrama (2013). Etiología del cuadro Relación entre el dolor y la ictericia Intrahepáticas El dolor antecede a la ictericia, es de lo- calización epigástrica con irradiación hacia la zona lumbar y es permanente o progresivo en el tiempo. Colangiocarcinoma y cáncer de vesícula El dolor aparece posterior al inicio de la ictericia, se localiza en el cuadrante superior derecho y es permanente. Lomismo sucede conotros síntomas, pues laastenia, adinamia y anorexia preceden a la ictericia en el cáncer pancreático, y son más tardíos en los cánceres más proximales. La emacia- ción es más orientadora hacia los cánceres periampulares, y es más tardía en los cánceres más proximales. El prurito es frecuente pero poco específico. En cuanto a la fiebre y compromiso de conciencia, estos son más propios de procesos agudos, o de complicación séptica de un cuadro neoplásico, siendo el compromiso de conciencia también propio de una etapa avanzada de la neoplasia, secundario al deterioro de la función hepática. EXAMEN FÍSICO Luego de una acabada anamnesis, se debe proceder con un examen físico completo y exhaustivo. Está enfocado en evaluar el grado de compromiso general como la baja de peso y si existe o no infección concomitante. En el examen físico general, luego de obtener signos vitales (presión arterial, pulso, temperatura y saturación de oxigeno) que permiten evaluar el grado de compromiso sistémico del paciente, es importante observar cuidadosamente aspectos tales como la facie, la constitución, la presencia de estigmas cutáneos generales (lesiones por grataje), de adenopatías, y signos propios de otras patologías generales, que secundariamente pueden afectar la función hepática. De las distintas causas, las de origen hepático son las que tienen mayor repercusión al examen físico y hay que buscar dirigidamente signos propios de patología hepática, o que secundariamente pueda comprometer su función (tabla 25-3). Tabla 25-3. Signos propios de patologías de origen hepático o que secundariamente alteran su función. Adaptado de Heidelbaugh & Bruderly (2006). Examen físico segmentario Signos Cabeza y cuello Ictericia de piel y mucosas. Telangiectasias, rinofima y parotidomegalia sugerentes de daño hepático crónico. Ingurgitación yugular, soplos y adenopatías. Tórax Ginecomastia, telangiectasias y circulación cola- teral. Cardiológico: Soplos y presencia de tercer ruido. Pulmonar: Matidez basal sugerente de derrame pleural. Abdomen Circulación colateral, telangiectasias y matidez desplazable sugerentes de daño hepático cró- nico. Hepatomegalia, vesícula palpable, esplenome- galia, masa tumoral epigástrica. Genitales Distribución ginecoide del vello pubiano y atrofia testicular Extremidades Atrofia de fanéreos y edema de EEII PRESENTACIÓN CLÍNICA SEGÚN LOCALIZACIÓN DE LA PATOLOGÍA MALIGNA Las causas de ictericia obstructiva maligna se clasifican en proximales o intrahepaticas, y distales o extrahepáticas, siendo