Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

266 Cirugía en Medicina General estas últimas subdivididas en vía biliar extrahepática proximal y tumores periampulares. Las proximales o intrahepáticas suelen ser multicéntricas, y muy poco sintomáticas hasta una etapa muy avanzada. Estos pacientes presentan ictericia en estadíos avanzados cuando el compromiso es difuso e incurable. El paciente presenta junto al cuadro ictérico obstructivo una hepatomegalia dolorosa, asociada a gran compromiso del estado general, puede acom- pañarse de síndrome ascítico y compromiso de conciencia. El grupo de causas neoplásicas extrahepáticas que compro- meten la vía biliar proximal y media se caracterizan por tener un cuadro clínico tardío, poco especifico, y habitualmente no permite por si solo hacer el diagnóstico diferencial entre las patologías, salvo en el caso de las adenopatías malignas, cuyo cuadro es más agudo, y al ser manifestación de enfermedad sistémica, presentaran sintomatología adicional, propia de la patología causante. En este grupo la ictericia, coluria y acolia son precoces y progresan rápidamente a diferencia de las obstrucciones intrahepáticas. El último grupo de patologías malignas que causan este síndrome se engloba bajo el nombre de tumores periampu- lares, y comprometen precozmente la vía biliar con sinto- matología desde etapas tempranas. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de síndrome ictérico es clínico enfocándose en la presentación clínica descrita anteriormente. Una vez hecho esto, el primer paso es diferenciar entre las causas de ictericia obstructiva de las no obstructivas. Para esto los antecedentes mórbidos y hábitos personales, así como los antecedentes familiares son de suma importancia. Es así como es importante recabar datos acerca de enfermedades previas que pudiesen producir hemólisis, daño hepático agudo o crónico, antecedentes de cirugía abdominal reciente, especialmente hepatobiliar, exposición a tóxicos o medicamentos, hábitos personales como el alcoholismo o abuso de drogas y antecedentes de contacto con pacientes con sintomatología similar. En la tabla 25-4 se muestran las etiologías de síndrome ictérico no obstructivo. Una vez confirmada que la ictericia es secundaria a una obstrucción de la vía biliar, se debe diferenciar entre las causas benignas y malignas de obstrucción. La tabla 25-5 muestra las principales etiologías de ictericia benigna según su origen. Esta diferenciación muchas veces es difícil, sobre todo en las etapas iniciales de las patologías malignas cuando los síntomas y signos, e incluso los exámenes de laboratorio, son inespecíficos. Por lo tanto, en esta etapa, es esencial el apoyo con exámenes de laboratorio e imágenes. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EXÁMENES DE LABORATORIO Permiten dar una visión integral del estado basal del pacien- te para posteriormente proceder al estudio etiológico pro- piamente tal. En la tabla 25-6 se describen los exámenes generales a pedir. Tabla 25-4. Etiologías de síndrome ictérico no obstructivo Adaptado de Quesada, Zamora & Martén (2005). Origen Causas Pre-hepático Hemólisis intra o extravascular Eritropoyesis ineficaz. Hepático Déficit enzimático con anomalías de la cap- tación, conjugación o secreción de la bili- rrubina. Infecciones principalmente virales. Tóxicos. Autoinmune. Enfermedades por depósito. Post-hepático Trombosis de las venas supra hepáticas. Tabla 25-5. Etiologías de síndrome ictérico obstructivo benigno. Adaptado de Quesada, Zamora & Martén (2005). Origen Causas Hepáticas Iatrogenia Vía Biliar Adenopatía hiliares benignas Páncreas Litiasis Infecciones parasitarias Cirrosis biliar primaria Colangitis esclerosante Lesiones quísticas de la vía biliar Síndrome de Mirizzi Tumores benignos Pancreatitis aguda o crónica Pseudo quiste pancreático Ampulomas Tumores benignos de la cabeza de páncreas Tabla 25-6. Exámenes de laboratorio para evaluar el estado basal del paciente. Adaptado de Quesada, Zamora & Martén (2005). Sistemas Exámenes Hepático Enzimas hepáticas: • GOT y GPT que presentarán un alza len- tamente progresiva, aunque moderada. • GGT y Fosfatasas alcalinas que pre- sentarán un alza importante que habi- tualmente bordean los 1000. Bilirrubina: se encontrará elevada de predominio directo (conjugada). Protrombina, proteínas y albúmina: estarán en descenso por afección de la función hepática y la desnutrición. Renal BUN, creatinina y electrolitos plasmáticos Respiratorio Gases en sangre arterial y Radiología de tórax Cardiológico Electrocardiograma. Hematológico Hemograma con VHS – PCR