Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

DEFINICIÓN Ictericia obstructiva de origen maligno corresponde a un síndrome que se manifiesta, tal como su nombre lo indica, con ictericia debido a obstrucción de la vía biliar que impide la correcta excreción de la bilirrubina ya conjugada o directa. Cuando la concentración de bilirrubina sérica sobrepasa los 2 mg/dl la ictericia se hace visible en el examen físico (Quesada, Zamora & Martén, 2005). EPIDEMIOLOGÍA La epidemiología depende la causa, pero en términos gene- rales son patologías poco frecuentes con excepción del cáncer de vesícula que en Chile representa una de las principales causas de muerte por cáncer en la mujer con una carga de enfermedad 6,5 veces superior a la observada a nivel mundial (De Aretxabala, 2013). El hepatocarcinoma es la sexta neoplasia más frecuente en el mundo, representando el 7% del total de todos los cánceres y en Chile es la novena causa de muerte (Contreras & Sanhueza, 2013). El cáncer de páncreas por su parte tiene una incidencia baja, representando el 3% de todos los cánceres (Rossi & Valderrama, 2013). ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO La ictericia obstructiva de origen maligno constituye sólo una pequeña fracciónde lasmúltiples causas del síndrome ictérico. Dentro de las principales causas se encuentran el cáncer de vesícula, el hepatocarcinoma y el cáncer de páncreas. Para su identificación es esencial la anamnesis y el examen físico dirigidos a diferenciar un origen benigno de uno maligno. Tabla 25-1. Etiologías de la ictericia obstructiva maligna Adaptado de Quesada, Zamora & Martén (2005). Localización Causas Intrahepáticas Hepatocarcinoma Metástasis Colangiocarcinoma Extrahepáticas Tumores de la vía biliar proxi- mal y media. Colangiocarcinoma (tumor de Klatzkin). Adenopatías malignas hiliares Cáncer vesicular Tumores periampulares Cáncer de colédoco distal Cáncer de páncreas Cáncer ampular Cáncer duodenal Los factores de riesgo dependen de la causa de la ictericia obstructiva. De forma general, los malos hábitos como el tabaquismo, estilos de vida no saludables y las enfermedades crónicas incluyendo la diabetes mellitus y la obesidad, aumentan el riesgo de las patologías malignas. Para el cáncer de páncreas destacan los antecedentes familiares de cáncer de páncreas o de síndromes hereditarios asociados como síndrome de Lynch, de Peutz-Jeghers, cáncer de mama con mutación BRCA2 (Hanada et al., 2015). Para el hepatocarcinoma el factor de riesgo más importante en Chile y en el mundo es la cirrosis hepática (De Aretxabala, 2013). La asociación entre colelitiasis y cáncer de vesícula en Chile es mayor al 95% (Contreras & Sanhueza, 2013). Finalmente, las infecciones parasitarias, hepatitis B y C, VIH y el antecedente de colangitis esclerosante primaria, aumentan el riesgo de colangiocarcinoma (Goral, 2017). . FISIOPATOLOGÍA La ictericia es una identidadclínicaque traduce la acumulación de bilirrubina en el organismo, por lo tanto, siempre irá acompañada de una alteración en el metabolismo de esta. INTRODUCCIÓN La ictericia obstructiva de origen maligno constituye una fracción menor de un universo mucho mayor de patologías, englobadas en el síndrome ictérico, las cuales presentan manifestaciones clínicas y de laboratorio muy similares. Suelen ser patologías que se manifiestan clínicamente en etapas avanzadas, por lo que es esencial tener una alta sospecha para mejorar el pronóstico. Esto hace necesaria la utilización de múltiples exámenes complementarios para llegar a la precisión diagnóstica. Para orientar el estudio etiológico, es necesario conocer los posibles diagnósticos diferenciales, e investigar mediante la anamnesis y el examen físico la información que permite definir, en principio, si el cuadro clínico del paciente es agudo o crónico; si constituye una emergen- gencia, una urgencia o permite estudiarlo en forma electiva; si requiere de hospitalización, o puede comple- tar su estudio etiológico en forma ambulatoria. Estas decisiones son vitales para el manejo del paciente y pueden ser incluso más importantes para la sobrevida y bienestar del paciente que el llegar al diagnóstico etiológico en primera instancia. Palabras clave: emergencia versus urgencia, síndrome ictérico, obstrucción vía biliar, malignidad, tratamiento curativo versus paliativo. Sergio Rubel C • Camila Inostroza M 25 Ictericia obstructiva de origen maligno