Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio agudo del páncreas que tiene un amplio espectro de presentaciones (Banks, y otros, 2013). Un reciente estudio realizado en 11 hospitales chilenos (Berger y otros, 2017), logró estimar una incidencia entre 16-58 / 100.000 habitantes, loque sitúa a Chile dentro de las tasas más altas del mundo. La etiología biliar fue la más frecuente con 61% con predominio en mujeres, seguida por causas “desconocidas” en un 16% y por consumo de alcohol en tercer lugar. Un 74% de los casos cursó con una pancreatitis leve y el 26% restante fuemoderadamente-severa o severa. La mortalidad en este último grupo llegó al 14,7%. La estadía hospitalaria por grupos leve, moderadamente- severo y severo fue de 12,4, 17,3 y 35,2 días respectivamente. ETIOLOGÍA Existen escasos reportes confiables respecto a la etiología de la pancreatitis en el medio nacional. El más reciente (Berger y otros, 2017), coincide con estudios previos enque la colelitiasis y el barro biliar representan el 56-80% de la etiología seguida por la ingesta de alcohol. El mecanismo detrás de la pancreati- tis biliar ha sido descrito desde los años 70´, cuando fueron relacionados los episodios de pancreatitis con el hallazgo de litiasis en las deposiciones de los pacientes. Surge la relación entre la obstrucción de la vía biliar y/o conducto pancreático por cálculos con el inicio de la inflamación mediada por la activación intracelular de las enzimas pancreáticas (Forsmark INTRODUCCIÓN La pancreatitis aguda es una de las primeras causas de hospitalización por causas gastrointestinales. Su etiología es diversa (biliar, alcohol, hipertrigliceridemia, iatrogénica, virus, fármacos, entre otros), sin embargo, independientemente de la causa, una vez desenca- denada la inflamaciónpancreática se iniciauna respuesta inflamatoria sistémica cuya magnitud determinará las repercusiones locales y a distancia que orientarán la terapia. A continuación, se revisarán los pilares del diagnóstico y manejo de la pancreatitis aguda de origen biliar. Palabras clave: obstrucción vía biliar, abdomen agudo, consenso de Atlanta, enzimas pancreáticas, complica- ciones locales, complicaciones sistémicas, reanimación inicial, manejo complicaciones. & Baillie y otros, 2007). Esto último genera destrucción celular con una respuesta inflamatoria local y luego sistémica. Otras etiologías de pancreatitis aguda que comparten dicho mecanismo (obstructivo) han sido descritas, destacando entre ellas los divertículos duodenales, ascariasis biliar, hidatidosis hepática (con comunicación a vía biliar), lesiones periam- pulares o lesiones tipo IPMN ( Intraductal papillary mucinous neoplasms ) productoras de mucina que obstruyen la papila (Forsmark & Baillie, 2007). Se reconocen además otras causas cuyos mecanismos de acción son desconocidos aún, como la hipertrigliceridemia (habitualmente con triglicéridos (TGL) mayor a 1000 mg/dl), fármacos, infecciones virales, toxinas, anomalías anatómicas (ej.: páncreas divisum ), enfermedades vasculares, hipercalce- mia, postquirúrgica (posterior a una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica o CPRE), mutaciones genéticas con ganancia de función (como serina proteasa 1, PRSS1), entre otras. Por último, hasta en 25% de los casos luego de un completo estudio (incluyendo el uso de endosonografía asociado a muestreo de líquido biliar en búsqueda de microlitiasis) no es posible establecer la causa, lo que en la literatura suele denominarse como idiopático (Forsmark & Baillie, 2007). Pancreatitis aguda biliar es, pues, un cuadro de pancreatitis aguda de etiología biliar, esta última se determina mediante la confirmación de la presencia de colelitiasis (que puede ser colecistolitiasis, coledocolitiasis o barro biliar). La forma más frecuente de confirmar esta etiología es la aparición de cálculos biliares en vesícula mediante ecografía abdominal durante el estudio de una pancreatitis aguda (Van Baal, y otros, 2012). CLÍNICA ANAMNESIS La principal manifestación es el dolor abdominal, referido en epigastrio y/o hipocondrio derecho, teniendo en un 50% una irradiación hacia dorso característicamente en faja (Forsmark & Baillie, AGA Institute Technical Review on Acute Pancreatitis, 2007). Este dolor es de instalación rápida (20-30 minutos) asociado en 90% de los casos a náuseas y vómitos. EXAMEN FÍSICO En el examen físico se puede encontrar desde una leve sensi- bilidad epigástrica hasta la presencia de signos peritoneales asociados con gran distensión y ausencia de ruidos hidro- aéreos en el contexto de un cuadro grave, lo que plantea el Pancreatitis Aguda Biliar Francisco Riquelme M • Matías Zamora G 23