Cirugía en medicina general: manual de enfermedades quirúrgicas

242 Cirugía en Medicina General OTROS Existen métodos aún no masificados de detección rápida en orina. Es el caso del test pack de tripsinógeno-2, con una Sensibilidad de 82% y Especificidad de 94% ( Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines , 2013). ESTUDIO LABORATORIO El estudio de estos pacientes debe contemplar los siguientes exámenes con el fin de completar el diagnóstico, la etiología y severidad (Forsmark, Swaroop Vege, &Wilcox, 2016): a. Hemograma, dentro del cual es frecuente el hallazgo de hemoconcentración en pacientes graves, o leucocitosis cuando hay un SIRS o sepsis concomitante. b. Función renal, como parte de la evaluación de la disfun- ción de órganos. c. Gases arteriales, enparticular enpacientes condisfunción respiratoria. d. Perfil hepático. Los pacientes con etiología biliar habitual- mente presentan algún grado de alteración, desde un perfil francamente colestásico con hiperbilirrubinemia de predominio directo, y en ocasiones también elevación de transaminasas (AST/ALT). e. PCR, importante marcador de la respuesta inflamatoria. Valores sobre 150 mg/dL en las primeras 24 horas permiten predicción de mayor severidad. f. Electrolitos plasmáticos. g. Estudio de etiología “no biliar” • Perfil lipídico • Calcemia IMÁGENES El estudio de imágenes en pacientes con pancreatitis tiene tres propósitos: inicialmente, aclarar la etiología del cuadro (biliar, neoplásica, anomalía anatómica, entre otras), detectar complicaciones locales y complementar la evaluación de la severidad. ECOGRAFÍA ABDOMINAL Prácticamente todos los paciente s que cursan con una pancreatitis aguda deberían tener una ecografía abdominal, a menos que exista una causa no biliar absolutamente evi- dente. Es un examen de bajo costo, sin efectos adversos y disponible prácticamente en todos los centros. Su mayor rendimiento está en la visualización de la vesícula biliar y diagnóstico de colelitiasis con una sensibilidad de un 88-97% dependiendo del entrenamiento del operador (Gustaffson y otros, 2016). Este valor puede variar en el contexto de una pancreatitis aguda biliar por la presencia concomitante de íleo (meteorismo intestinal) u otras alteraciones locales. El estudio de la vía biliar con ecografía no tiene un buen rendimiento para coledocolitiasis (sensibilidad entre 22- 55%). De todas maneras, posee un alto valor predictivo diagnóstico diferencial con otras enfermedades de resorte quirúrgico inmediato (apendicitis aguda, víscera hueca per- forada, isquemia mesentérica, entre otros). La ictericia es habitual si hay una coledocolitiasis retenida. Otros hallazgos posibles son; tope inspiratorio, taquipnea, fiebre, o derrame pleural izquierdo en la auscultación pulmonar. Es posible observar en casos severos de pancreatitis necrohemorrágica los característicos signos de Cullen (equimosis periumbilical) y Grey-Turner (equimosis en flanco). DIAGNÓSTICO El diagnóstico de pancreatitis aguda se realiza con la presencia de al menos 2 de 3 aspectos indicados en el Consenso de Atlanta revisado en 2012 (Banks, y otros, 2013): 1. Clínica (dolor abdominal compatible con pancreatitis aguda). 2. Laboratorio (alza de enzimas pancreáticas sobre 3 veces su límite superior normal). 3. Imagenología (que oriente a etiología y/o complicacio- nes). A continuación se desarrolla cada uno de estos puntos. CLÍNICA Dolor abdominal compatible con pancreatitis aguda (comien- zo agudo, persistente, intenso, epigástrico amenudo irradiado a dorso). LABORATORIO LIPASA Tiene una sensibilidad y especificidad entre 82% y 100%. Estos valores son para una elevación de 3 veces el límitemáximo del laboratorio. Se eleva desde las 4-6 horas de iniciado el cuadro llegando a su peak a las 24 horas. Vuelve a valores normales a partir de la primera semana. Se han reportado falsos positivos en pacientes con insuficiencia renal, cetoacidosis diabética, infarto/obstrucción intestinal, colecistitis aguda, tumores pancreáticos, entre otros. Pese a esto es más específica que la amilasa (Forsmark & Baillie, 2007). AMILASA La amilasa pancreática tiene una sensibilidad y especificidad de 63-87% y 85-98% respectivamente, valores inferiores a la enzima antes revisada. También tiene un corte diagnóstico de sobre 3 veces el límite superior de normalidad. Su peak es más tardío que la lipasa, entre 6-12 h del inicio del cuadro y al tener una vida media de 10 horas sus niveles plasmáticos se normalizan a los 3-5 días luego de resuelto el cuadro (Forsmark & Baillie, 2007). IMÁGENES Cualquier estudio de imágenes compatible con inflamación pancreática es suficiente para hacer positivo este punto: Ecografía Abdominal, Tomografía Axial Computada (TC) o menos frecuentemente Resonancia Magnética (Forsmark & Baillie, 2007).